KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR PERSENTASE DESA / KELURAHAN/ KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Puskesmas : Ketapang
Triwulan : III
Tahun : 2021

Waktu Terbit Dokumentasi Kebijakan

Desa / Kelurahan / Bentuk/Jenis Kebijakan Nomor Kebijakan Terkait Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan (pdf) dilampirkan
No Kecamatan Terkait GERMAS Judul Kebijakan Terkait GERMAS GERMAS Kebijakan Terkait Terkait GERMAS Terkait GERMAS (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1
(SE/PERKADES/LURAH/CAMAT) GERMAS = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Majangkan Senam Bersama Pemerintah Desa 0
Majangkan
2 Baliti

3 Walur

4 Ketapang Senam Bersama Pemerintah Desa Ketapang, 0

SMPN 3 Gunung Timang

5 Rarawa

6 Malungai

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR DESA/ KELURAHAN / KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Puskesmas : KETAPANG
Triwulan : III
Tahun : 2021

Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat

Dokumentasi Surat Mendukung 5 Klaster
Keputusan Germas (Edukasi dan Perilaku
Desa / Kegiatan Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
No Kelurahan / Penggerakan dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini
Gerakan/Forum dilampirkan Penyakit dan Kesehatan
Kecamatan Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 =
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER)

1 2 3 4 5 6 7
1 Majangkan Senam Bersama 0 Setiap Awal Bulan, berbarengan kegiatan posyandu lansia 5

2 Baliti

3 Walur

4 Ketapang Senam Bersama 0 3 kali dalam Setahun 5

5 Rarawa

6 Malungai
Cara Pengisian Matrik :
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN PUSKESMAS
KELURAHAN / KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Dokumentasi
Kegiatan
Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
Kegiatan Penggerakan Masyarakat Masyarakat (pdf)
dilampirkan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN,
1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

8 9
Pemdes Majangkan

Pemdes Ketapang, SMPN 3 Gunung 1

Timang
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021
PUSKESMAS :: KETAPANG
INDIKATOR : PRESENTASE MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN : III

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa No. Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 (jika semua kriteria
dalam bulan berbeda kader minimal 5 dan perkembangan berupa alat timbang berat badan kegiatan pengembangan seperti kesehatan terpenuhi)
(1 = buka; 0=tidak) orang yang disahkan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut
dengan surat usia, TOGA, Penanggulangan penyakit atau
keputusan Kepala KRITERIA 3 : kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai
Desa/Kelurahan Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya dengan kebutuhan dan kesepakatan
(1 = Ya; 0 =Tidak) masyarakat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ASUS: ASUS: ASUS: ASUS: ASUS:

kolom sudah kolom sudah kolom sudah Angka 1 kolom ini TIDAK kolom menggunakan
menggunakan rumus menggunakan menggunakan rumus jika menggunakan rumus, rumus
Angka 1 rumus Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember memiliki diketik 1 jika mempunyai
jika Memenu alat keg pengembangan, 0
posyandu Angka 1 hi kriteria Alat Alat Ukur Alat ukur timbang, Tulis Angka 1 jika
jika Timbang jika tidak
Angka 1 jikamemilki
semuakeg
buka ≥10 JUMLAH jumlah jika setiap Berat Tinggi Perkemba Kondisi alat ukur Nama Kegiatan memiliki kegiatan pengembangan
kriteria terpenuhi.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok Nov Des kali, KADER bulan Badan (1 Badan (1 ngan (1 = (tulis : tinggi dan Pengembangan (tulis : pengembangan.
Angka 0 POSYAND kader ≥5, Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak (selama = ada, ada, baik atau alat ukur Angka 0 jika tidak Angka 0 jika salah
jika U angka 0 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 Angka 1 12 bulan) = ada, 0=tdk 0=tdk rusak) perkemba nama kegiatannya) memiliki kegiatan satu kriteria tidak
jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika 0=tdk terpenuhi
posyandu jumlah <5 terisi Ya ada) ada) ada) ngan. pengembangan.
buka <10 cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan atau 1 Angka 0
Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi Gizi (D/S) Imunisasi
kali KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, KIA = ….% =…..% =…....% KB = …...% ≥50%, jika tidak
angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 angka 0 memenuh
jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika jika i.
cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan cakupan
Kab. BARUT Kec. GUNTIM KETAPANG MAJANGKAN 1 Sirau Langit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 70 71 50 55 <50%1 70 71 50 55 <50%1 70 71 50 55 <50%1 70 80 50 55 <50%1 70 80 50 55 <50%1 70 80 50 55 <50%1 100 71 50 73 <50%1 100 100 50 73 <50%1 100 100 50 73 <50%1 #DIV/0!
<50% #DIV/0!
<50% #DIV/0! #DIV/0!
<50% 1 1 1 baik 1 Posbindu dan posyandu Lansia 1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BALITI 1 Bua Mea 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 83 62 52 100 1 83 62 52 100 1 83 62 52 100 1 83 80 52 100 1 83 80 52 100 1 83 80 52 100 1 83 70 75 100 1 83 100 75 100 1 100 100 75 100 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia 1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
WALUR 1 Mufakat Jadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 61 61 50 52 1 61 61 50 52 1 61 61 50 52 1 61 80 50 52 1 61 80 50 52 1 61 80 50 52 1 100 95 80 74 1 130 100 80 74 1 130 100 80 74 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia 1 #DIV/0!
2 Kumala Indah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 61 61 50 52 1 61 61 50 52 1 61 61 50 52 1 61 80 50 52 1 61 80 50 52 1 61 80 50 52 1 100 95 80 74 1 130 100 80 74 1 130 100 80 74 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia 1 #DIV/0!
KETAPANG 1 Lutar Timang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 63 70 60 91 1 63 70 60 91 1 63 70 60 91 1 63 80 60 91 1 63 80 60 91 1 63 80 60 91 1 100 69 100 116 1 113 100 100 116 1 138 100 100 116 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia 1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RARAWA 1 Ruang Tundun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 100 72 58 68 1 100 72 58 68 1 100 72 58 68 1 100 80 58 68 1 100 80 58 68 1 100 80 58 68 1 100 80 150 124 1 100 100 150 124 1 125 100 150 124 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posbindu dan posyandu Lansia 1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MALUNGAI 1 Melati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 100 74 60 86 1 100 74 60 86 1 100 74 60 86 1 100 80 60 86 1 100 80 60 86 1 100 80 60 86 1 100 81 100 122 1 100 100 100 122 1 100 100 100 122 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posbindu dan posyandu Lansia 1 #DIV/0!
2 Bunge Bura 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 100 74 60 86 1 100 74 60 86 1 100 74 60 86 1 100 80 60 86 1 100 80 60 86 1 100 80 60 86 1 100 81 100 122 1 100 100 100 122 1 100 100 100 122 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posbindu dan posyandu Lansia 1 #DIV/0!
Jumlah Posyandu
Aktif #DIV/0!
Jumlah Posyandu 8 %posyandu aktif #DIV/0!
ASUS:
Angka 1 Jika total
Posyandu Aktif >80%
berarti Kab/Kota
memenuhi kriteria
indikator Posyandu Aktif,
Angka 0 jika kurang dari
Angka 1 Jika total 80%
Posyandu Aktif >80%
berarti Kab/Kota
memenuhi kriteria
indikator Posyandu
Aktif, Angka 0 jika
kurang dari 80% #DIV/0!

Kolom 1 Diisi nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 Diisi nama Puskesmas
Kolom 4 Diisi nama Desa
Kolom 5 Diisi nomor urutan
Kolom 6 Diisi nama Posyandu
Kolom 7 Diisi 1 jika pada b Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika posyandu buka ≥3, angka 0 jika posyandu buka <3
Kolom 9 Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika jumlah kader posyandu ≥5, angka 0 jika jumlah kader posyandu <5
Kolom 11 Diisi jumlah cakupan masing2 program
Kolom 12 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap bulan (selama 3 bulan) terisi Ya atau 1
Kolom 13 Diisi 1 jika memilki alat timbang, alat ukur panjang badang dan alat pantau perkembangan. Diisi kondisi alat yang terdapat di Posyandu baik/rusak/pinjam
Kolom 14 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika memiliki alat timbang, alat ukur tinggi dan alat ukur perkembangan. Angka 0 jika tidak memenuhi.
Kolom 15 Diisi dengan jenis kegiatan pengembangan yang ada di posyandu. Apabila ada lebih dari satu, ditulis dalam koma. Misal : TOGA, Lansia, PAUD
Kolom 16 Diisi 1 jika terdapat kegiatan pengembangan di Posyandu, 0 jika tidak terdapat kegiatan pengembangan
Kolom 17 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap kriteria terisi ya atau 1, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi

Alat ukur berat badan misal dacin/bathroom scale

Alat ukur tinggi badan misal meteran/panjang badan/microtise
Alat ukur perkembangan misal APE
Kondisi diisi kondisi alat di posyandu baik bisa digunakan atau rusak tidak bisa digunakan atau pinjam dari puskesmas

TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0

Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,

Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan

Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021
Puskesmas : KETAPANG
Triwulan : III
Tahun : 2021

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang
keanggotaannya terdiri dari lintas
sektor terkait pengembangan
poyandu tingkat Desa/kelurahan/
Kecamatan disahkan melalui
keputusan Desa/ Lurah /Camat
Mengadakan pertemuan rutin setiap Melakukan peningkatan kapasitas kader di Memiliki dan menggunakan sistim dalam Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
tahun minimal 2 kali untuk membahas wilayah kerja Puskesmas melakukan pelaporan kegiatan Posyandu (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
perencanaan dan evaluasi pelaporan (1 = Ya; 0 =Tidak) sehingga tersedia laporan posyandu seperti (jika semua
kegiatan SIP online dan atau Pantau Posyandu kriteria =1)

PUSKESMAS

Melakukan/Tidak Mengunakan/Tidak
Ya/Tidak Ada NOMOR DAN Ya/Tidak
Ada/Tidak Ada (1 = Melakukan (1 Menggunakan (1 =
(1 = Ada; TANGGAL SK KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN (1 = Ya, 0 KETERANGAN
Ada; 0 =Tidak Ada) =melakukan; 0 =Tidak menggunakan; 0
0 =Tidak Ada) POKJANAL =Ada)
melakukan) =Tidak menggunakan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ASUS:
1 #DIV/0! kolom0ini menggunakan
MAJANGKAN 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual rumus

1 0.00% 0
BALITI 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual

1 #DIV/0! 0
WALUR 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual

1 0.00% 0
KETAPANG 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual

1 0.00% 0
RARAWA 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual

1 0.00% 0
MALUNGAI 0 1 REFRESHING KADER 1 Laporan Manual
Laporan Manual
Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 : Diisi 1 jika Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota, diisi 0 jika tidak memiliki pokjanal posyandu
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi 1 jika mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan, diisi 0 jika tidak ada pertemuan rutin
Kolom 5 : Diisi hasil pertemuan rutin. Ditulis Laporan Kegiatan atau Rencana Kegiatan atau Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi 1 jika melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota, diisi 0 jika tidak melakukan
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas dan kader yang dilatih
Kolom 8 : Diisi 1 jika menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep, diisi 0 jika tidak menggunakan
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan misal SIP online dan atau Si Cakep
Kolom 10 : Diisi 1 jika Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%, diisi 0 jika tidak memiliki Posyandu aktif minimal 50%
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaian posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif (dari sheet Form KabKotaPosyandu Aktif TW1)
Kolom 12 : Kolom menggunakan rumus. Angka 1 jika seluruh kriteria Pembinaan Posyandu aktif terpenuhi, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi
 LAPORAN TRIWULAN
KLASIFIKASI POSYANDU BALITA DAN TOGA TINGKAT PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Barito Utara
Triwulan : III
Tahun : 2021

Jumlah Klasifikasi Posyandu Balita POSYANDU AKTIF

Jumlah Jumlah Posyandu
Nama Desa/ Posyandu
No Nama Kecamatan Puskesmas Kelurahan Posyandu Memiliki gedung Memiliki PURNAMA
Balita sendiri Pratama Madya Purnama Mandiri +MANDIRI (PURI)
TOGA
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
1 Gunung Timang Ketapang Majangkan 1 1 1 1 1
Baliti 1 1 1 1 1
Walur 2 2 2 1 1
Ketapang 1 1 1 1 1
Rarawa 1 1 1 1 1
Malungai 2 1 1 1 1
 LAPORAN TRIWULAN
DATA DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Barito Utara
Triwulan : III
Tahun : 2021

Kriteria Desa dan Kelurahan Siaga Aktif

No Wilayah Kerja Puskesmas Nama Desa/kelurahan Jumlah Desa Siaga
Pratama Madya Purnama
1 Ketapang Majangkan 1 1
Baliti 1 1
Walur 0 0
Ketapang 0 0
Rarawa 0 0
Malungai 0 0
Siaga Aktif
Mandiri
 LAPORAN TRIWULAN
PUSKESMAS MELAKSANAKAN MINIMAL 5 TEMA KAMPANYE GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT

No Puskesmas Desa Tema Kampanye Saluran Media

1 Ketapang Majangkan Senam Bersama, sosialisasi vaksin covid Surat Edaran

Baliti sosialisasi vaksin covid Surat Edaran
Walur sosialisasi vaksin covid Surat Edaran
Ketapang Senam Bersama, sosialisasi vaksin covid Surat Edaran
Rarawa sosialisasi vaksin covid Surat Edaran
Malungai sosialisasi vaksin covid Surat Edaran
 LAPORAN TRIWULAN
LAPORAN PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kabupaten : Barito Utara

Triwulan : III
Tahun : 2021
Puskesmas : KETAPANG

Persentase (%) Alokasi Dana Desa

No PUSKESMAS Nama Desa Jumlah Alokasi Dana Desa
untuk UKBM Jenis Kegiatannya Bidang Kesehatan
1 KETAPANG MAJANGKAN FISIK
Rp. 105.266.240,- 60% NON FISIK
BALITI Rp. 588.393.000,- 60% FISIK
Rp. 827.430.000,- 60% NON FISIK
WALUR FISIK
Rp. 216.065.960,- 60% NON FISIK
KETAPANG Rp. 102.110.000,- 60% FISIK
Rp. 125.534.800,- 60% NON FISIK
RARAWA Rp. 192.245.180,- 60% FISIK
Rp. 101.413.720,- 60% NON FISIK
MALUNGAI Rp. 304.231.480,- 60% FISIK
Rp. 102.126.480,- 60% NON FISIK
 LAPORAN TRIWULAN
LAPORAN ORGANISASI MASYARAKAT DAN PIHAK LAINNYA YANG MENDUKUNG PROGRAM KESEHATAN

Kabupaten : Barito Utara

Puskesmas : KETAPANG
Triwulan : III

No Puskesmas Nama Mitra No. dan tanggal PKS Jangka Waktu PKS Ruang Lingkup
− − − −
− − − −
− − − −
− − − −
− − − −
 LAPORAN TRIWULAN I PUSKESMAS
DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN CSR-NYA UNTUK PROGRAM KESEHATAN

No Puskesmas Nama Dunia Usaha

− yang Bekerjasama Nomor dan Tahun MoU dan/ PKS Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama

− − − −
− − − −
− − − −
− − − −
 LAPORAN TRIWULAN
TEMA DALAM KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT

Kabupaten : Barito Utara

Triwulan : III
Tahun : 2021
Puskesmas : KETAPANG

No PUSKESMAS TEMA SALURAN MEDIA SUMBER DANA

− −
− −
− −
− −
 LAPORAN KEBIJAKAN PHBS WILAYAH PUSKESMAS
Puskesmas : KETAPANG
Triwulan : III
Tahun : 2021

BENTUK KEBIJAKAN (SE, SK, PERKADES,

NO DESA/KELURAHAN/KECAMATAN NOMOR, TANGGAL, TAHUN PERIHAL/URAIAN
INSTRUKSI, DLL)
MAJANGKAN − − −
BALITI − − −
WALUR − − −
KETAPANG − − −
RARAWA − − −
MALUNGAI − − −
 LAPORAN TAHUNAN
RUMAH TANGGA BER-PHBS TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas :
Tahun :

NO NAMA DESA/KELURAHAN JUMLAH JUMLAH RUMAH TANGGA % DIPANTAU JML RUMAH TANGGA % BER-PHBS JML RUMAH TANGGA % TIDAK BER-PHBS
RUMAH TANGGA DIPANTAU BER-PHBS TIDAK BER-PHBS

................................................
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala UPT Puskesmas .................

.....................................................
........................................ NIP.
NIP.
 LAPORAN TAHUNAN
JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)

Puskesmas :
Tahun :

UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
POSKESDES POLINDES POSBINDU PTM POSYANDU LANSIA LAIN LAIN
1 2 4 5 6 7 8 9

................................................
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala UPT Puskesmas ........

.....................................................
........................................ NIP.
NIP.
 LAPORAN TAHUNAN
JUMLAH USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) DI WILAYAH PUSKESMAS

Puskesmas :
Tahun :

TINGKATAN SEKOLAH YANG MENDAPAT UKS KIT STRATA UKS

NO DESA/KEL.
TK SD SMP SMA TK SD SMP SMA TK SD SMP SMA

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN TAHUNAN
DATA POSKESDES YANG ADA DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Tahun :

JUMLAH POSKESDES YANG AKTIF / TIDAK

NO NAMA DESA / KELURAHAN
Aktif Tidak Aktif