LAPORAN PUSKESMAS DOLAT RAYAT

INDIKATOR PERSENTASE KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun 2021
Nama Kabupaten : Karo

Dokumentasi
Waktu Terbit Pejabat Kebijakan (pdf)
No Kecamatan Bentuk/Jenis Kebijakan Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Ruang Lingkup Kebijakan dilampirkan (0 =
Kebijakan Penandatangan
BELUM DILAMPIRKAN, 1 =
SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dolat Rayat 0 0 0 0 0 0 0

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan/Surat Keputusan
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani (Camat/Sekcam, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 LAPORAN PUSKESMAS DOLAT RAYAT
INDIKATOR PERSENTASE KECAMATAN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2021
Nama Kabupaten : Karo

Mendukung 5 Klaster Dokumentasi

Dokumentasi Surat
Waktu Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Keputusan
Kegiatan Gerakan/Forum (pdf) Pelaksanaaan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Penggerakan
Nama Surat Keputusan Sehat dan Perbaikan Gizi, Deteksi Lintas Sektor yang terlibat dalam Masyarakat (pdf)
No Kecamatan Penggerakan dilampirkan Kegiatan
Tim Gerakan/Forum Dini Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat dilampirkan
Masyarakat (0 = BELUM Penggerakan Lingkungan) (0 = BELUM
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH Masyarakat (0 = BELUM
MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = DILAMPIRKAN, 1 =
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dolat Rayat 0 0 0 0 0 0 0

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KECAMATAN DOLAT RAYAT LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : 2021
Nama Kabupaten : Karo

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukka Memasukkan Memuat penjelasan Mencantumkan arahan agar

untuk Komunikasi n integrasi kegiatan keterlibatan lintas sektor lintas sektor terkait
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar terkait, yang mendukung menganggarkan alokasi Dokumen Strategi
(Behavioral Change Pribadi implementasi strategi anggaran untuk mendukung Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan
Pejabat Communication/BCC) (Interpersonal Komunikasi Perubahan implementasi strategi Dokumentasi Regulasi (pdf) Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan
Bentuk/Jenis Waktu Terbit dilampirkan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
NO KECAMATAN Kebijakan Judul Regulasi Nomor Regulasi Regulasi Penandatanga di daerah; meliputi Communication/IP Perilaku Percepatan Komunikasi Perubahan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN, Pencegahan Stunting (pdf) dilampirkan
n sasaran, pesan, saluran, C) (sebagai salah Pencegahan Stunting Perilaku Percepatan
dan pemantauan- satu kegiatan dari Pencegahan Stunting 1 = SUDAH DILAMPIRKAN) (0= Belum Ada; 1 = Sudah (0 = BELUM
evaluasi strategi BCC) Ada) DILAMPIRKAN, 1 =
SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Dolat Rayat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
 LAPORAN KECAMATAN DOLAT RAYAT LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : 2021
Nama Provinsi : Sumatera Utara
Nama Kab/Kota : Karo

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Karo Dolat Rayat 0 0 0 0 0 0 0 0

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 LAPORAN KECAMATAN DOLAT RAYAT LOKUS STUNTING
Kecamatan melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2021
Nama Provinsi : Sumatera Utara

DESA/KELURAHAN KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT,
GIZI, PROMKES, SANITASI) ATAU KADER 70% DESA
LOKUS MELAKUKA
NO PUSKESMAS KECAMATAN STUNTING LANGKA PENYULU REKAPI N KAP
H4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN HAN TULASI
NAMA STATUS TAHUN KONSELING (1 = Ya; 0
POSYAN PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMP =Tidak)
DU OK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Dolat Rayat Dolat Rayat Dolat Rayat Desa 2021 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0
Kubu Colia Kelurahan 2021 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama puskesmas
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tah
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan keseh
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
ader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
ader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali

ader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
ader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
 LAPORAN PUSKESMAS DOLAT RAYAT
INDIKATOR PRESENTASE PUSKESMAS MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA : Karo
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokja yang kenaggotaannya terdiri Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
dari lintas sektor terkait pengembangan setiap tahun minimal 2 kali petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
poyandu tingkat kecamatan untuk membahas berasal desa/kelurahan di wilayah kegiatan Posyandu sehingga tersedia (jika semua
(1 = Ya; 0 =Tidak) perencanaan dan evaluasi kecamatan. laporan posyandu seperti SIP online kriteria =1)
pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) dan atau Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)

Puskesmas

NO

NOMOR DAN TANGGAL

YA TIDAK SK POKJA YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Dolat Rayat 1 1 1 1 0 0 1 1

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2: Diisi Nama Puskesmas
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokja yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat Kecamatan disahkan melalui kepurusan Camat/Kepala Desa, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah Kecamatan. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 7 : Diisi Ya atau Tidak, Kecamatan memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 8 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
 LAPORAN PUSKESMAS DOLAT RAYAT
INDIKATOR PRESENTASE KECAMATAN DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
KECAMATAN : DOLAT RAYAT
INDIKATOR : PRESENTASE KECAMATAN DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 2:
KRITERIA 1: Posyandu memiliki kader KRITERIA 3 :
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun minimal 5 orang yang Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing
KEC PUSKESMAS Kelurahan Posyandu adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu disahkan dengan surat layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda keputusan Kepala kesehatan lainnya
KAB/KOTA Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

JUMLAH
Jumlah buka posyandu 1-12 YA TIDAK KADER YA TIDAK
POSYANDU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

posyandu buka > 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 x diisi angka 1 jika
tidak 0

Mawar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
Karo Dolat Rayat Dolat Rayat Dolat Rayat
Anjelia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
1 1 1

Melas Jeruk Lemon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1

Sugihen Melati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1

Ujung Sampun Anggrek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1

Bukit Jeruk Madu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1

Sampun Ros 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1

Kubu Colia Bunga Ncole 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1

1 1
 1 1

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
kolom 4 Diisi Nama Desa/Kelurahan
Kolom 5 : Diisi nama Posyandu
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
AS DOLAT RAYAT
GAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 5: POSYAN
DU
Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1
KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, AKTIF
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, (jika
yanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur semua
Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
kesehatan lainnya perkembangan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kriteria
(1 = Ya; 0 =Tidak) terpenu
kesepakatan masyarakat hi)
(1 = Ya; 0 =Tidak)

KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN 5 = ya

11 12 13 14 15 16

KIA = ….%
Gizi (D/S) =…..%
Imunisasi=…....% JML Alat Kondisi
KB = …...%

1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45% 1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
Gizi (D/S) = 65 %
Imunisasi=76% 1 Baik 1 Lansia 3
KB = 10 %

1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45%
Gizi (D/S) = 65 %
Imunisasi=76% Baik 1 Lansia 3
KB = 10 %

KIA = 45% 1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI

Gizi (D/S) = 85 %
Imunisasi=86% Baik 1 Lansia 3
KB = 10 %

1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45%
Gizi (D/S) = 76 % Baik 1 Lansia 3
Imunisasi=76%
KB = 10 %
1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45%
Gizi (D/S) = 55 % Baik 1 Lansia 3
Imunisasi=77%
KB = 23 %
1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45%
Gizi (D/S) = 65 % Baik 1 Lansia 3
Imunisasi=86%
KB = 9 %
1 Dacin, Meteran/ANTROPOMETRI
KIA = 45%
Gizi (D/S) = 65 % Baik 1 Lansia
Imunisasi=76%
KB = 35%
 KIA = 45%
Gizi (D/S) = 65 % Baik 1 Lansia
Imunisasi=76%
KB = 35%

ka berarti memenuhi kriteria

dan Jika Tidak Diisi = 0