REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas : Triwulan : I

Puskesmas : Tahun :2021

No PUSKESMAS Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi Keluaran (Hasil Ruang Lingkup Petugas Pelaksana
(LS/Ormas/Kelompok Potensial) Penggalangan
Kemitraan)

Nama Mitra Alamat Mitra

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PASARWAJO
Koordinasi Antar Melakukan Koordinasi dgn Pemerintah Pemdes dan Desa Winning Pembagian Tugas di Pelakes di Yeti Dy.
Kader setempat dan KPM Serta Kader Posyandu KPM Posyandu Posyandu
tetang Kegiatan di Posyandu.

sda sda sda Lapodi sda sda Yeti Dy

WAKAOKILI

Mengetahui : ……….. …………………………… 2021

Kepala Puskesmas Penanggungjawan Program

Nip. Nip.

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU dengan mitra potensial, penyusunan PKS dengan mitra yang sudah
bekerjasama, dll
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : diisi kel/desa alamat
Kolom 7 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 8 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan