KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun 2021
Nama Provinsi : Sumatera Utara

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi Kebijakan

(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit (pdf) dilampirkan (0 =
No Kab/Kota Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-
Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan
BELUM DILAMPIRKAN, 1 =
Walikota/SE Bupati-Walikota) SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 -
KARO
2

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat penandatangan
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan (peningkatan aktifitas fisik, peningkatan Edukasi PHBS, PenYediaan Pangan Sehat dan Percepatan Perbaikan Gizi, Lingkungan)
Pencegahan dan Deteksi Dini Penyakit, Peningkatan Kualitas
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2021
Nama Provinsi : Sumatera Utara

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan
Dokumentasi Surat Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Masyarakat
Keputusan Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Masyarakat Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
(0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KARO Gerakan ke-1 - - - - - -

Gerakan ke-2

Gerakan ke-3

2 Karo Gerakan ke-1

Gerakan ke-2

Gerakan ke-3

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSY

INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2:
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu memiliki kader minimal 5
Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun orang yang disahkan dengan surat Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan m
dalam bulan berbeda keputusan Kepala Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

KAB/KOTA KECAMAT PUSKES DESA JUMLAH POSYANDU

AN POSYANDU

Jumlah JUMLAH
Posyandu Jumlah Posyandu
Jumlah buka posyandu 1- 6 yang buka YA/ TIDAK KADER yang memiliki Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatka
selama 6 POSYAND kader min 5 orang
U
bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7 8 9 10 11 12 1 (Jan) 2 (Feb)

Diisi angka
"Ya" bila Jumlah
3 4 5 6 posyandu Posyandu Jumlah Posyandu
1 2
(Jan) (Feb) (Ma (Apr (Mei (Jun buka = 6 kali yang buka yang memiliki Ya/ Ya/
r) ) ) ) dan "Tidak" selama 6 kader min 5 orang Tidak Cakupan Tidak Cakupan
Jika kurang bulan KIA = ….% KIA = ….%
dari 6 kali Gizi (D/S) Gizi (D/S)
=…..% =…..%
Imunisasi=… Imunisasi=
1 1 1 1 1 1 ....% …....%
KB = …...% KB = …...%

Contoh:

KIA= 20.3 %, KIA= 13.84

Mardingdi Gizi= 70.2 %, Gizi=
Karo ng Mardingding Mardingding 3 Anggrek I 1 1 1 1 1 1 Ya 19 Ya 5 19 %, %,
Imunisasi= Imunisasi=
30.3%, %, KB=88.6
KB=88.3 % %

Anggrek II 1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 2.98 %, KIA= 7.6 %,

Gizi=29,2 %, Gizi=39.6%,
Imunisasi=1 Imunisasi=2
2.2 %, 1.1 %,
KB=80 % KB=65 %
 KIA=2.3 %, KIA= 13.84
0 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 Gizi= 0.24 %, Gizi=
%, %,
Imunisasi= Imunisasi=
29.2 %, %, KB=88.6
Anggrek III KB=88.3 % %

1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5
KIA= 2.4 %, KIA= 2.3 %,
Gizi=12.5 %, Gizi=12.2%,
Imunisasi= Imunisasi=3
28.7%, 2.6%,
Bukit Makmur 2 Anggrek IV KB=20.4 % KB=557.6 %

KIA= 12.9
%,
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 8.79 %, Gizi=34.5
Gizi=40.5 %, %,
Imunisasi=3 Imunisasi=2
8.9%, KB=86 4.9%,
Anggrek V % KB=66 %

KIA= 12.0
%,
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 5.89 %, Gizi=32.5
Gizi=22.4 %, %,
Imunisasi=3 Imunisasi=4
9.9 %, 5.8%,
Lau Garut 1 Anggrek VI KB=80 % KB=86 %

KIA= 16.6
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 12.3 %, %,
Gizi=32.2%, Gizi=39.8%,
Imunisasi= Imunisasi=
32.4%, 5.6%,
Lau Solu 1 Dahlia KB=76.5 % KB=80.9 %

KIA= 8.79 %, KIA= 10.8

1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 Gizi= 22.3 %, Gizi=
%, 29.3 %,
Imunisasi= Imunisasi=
43.3 %, 44.5%,
Lau Mulgap 2 Mawar I KB=56.7 % KB=54.4%

KIA= 14.7
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 12.2 %, %, Gizi=32
Gizi=43.6 %, %,
Imunisasi=3 Imunisasi=3
0.9 %, 6.6 %,
Mawar II KB=6% KB=32%

KIA= 8.99 %, KIA= 12.5

1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 Gizi=32.33% %,
, Gizi=39.8%,
Imunisasi=2 Imunisasi=3
Tanjung 0.5%, 3.2%,
Pamah 1 Melati KB=88.9 % KB=76.8 %
 KIA= 8.23 %, KIA= 7.8 %,
Gizi= 77.8 Gizi= 74.3
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 %, %,
Imunisasi=5 Imunisasi=5
3.6 %, 6.2 %,
Lau Kesumpat 1 KB=87.9 % KB=32.2 %

KIA= 10.23 KIA= 15.6

1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 %, %,
Gizi=34.4%, Gizi=37.9%,
Imunisasi=4 Imunisasi=3
9%, KB=86.9 6.8%,
Bandar Purba 1 % KB=56.9 %

KIA= 8.9 %,
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 8.12 %, Gizi=47.5
Gizi=43 %, %,
Imunisasi=3 Imunisasi=3
9.9%, 5.8%,
Lau Pengulu 1 KB=77.6 % KB=22.6 %

KIA= 18.1
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 15.5 %, %,
Gizi=29.8%, Gizi=24.2%,
Imunisasi=2 Imunisasi=2
5.5%, 9.6%,
Lau Pakam 4 Sedap Malam I KB=80.7 % KB=29.7 %

KIA= 10.98 KIA= 10.1

1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 %, %,
Gizi=34.4%, Gizi=39.8%,
Imunisasi=6 Imunisasi=6
5.5 %, 1.1 %,
Sedap Malam II KB=89.9% KB=67.2%

KIA= 16.2
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 7.6 %, %,
Gizi=23%, Gizi=23.9%,
Imunisasi=1 Imunisasi=3
5.5%, 9.8%,
Sedap Malam III KB=65.3 % KB=38.3 %

KIA= 12.1
%,
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 8.79 %, Gizi=29.7
Gizi=26.6 %, %,
Imunisasi=1 Imunisasi=1
2.2%, 2.9%,
Sedap Malam IV KB=34.4% KB=54.4%

KIA= 6.6 %, KIA= 9.2%,

Gizi= 32.3 Gizi= 33.6
1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 %, %,
Imunisasi= Imunisasi=
35.4%, 33.1%,
Rimo Bunga 1 Teratai KB=89.4 % KB=44.4 %
 1 1 1 1 1 1 Ya Ya 5 KIA= 2.3 %, KIA= 4.2 %,
Gizi=19.9%, Gizi=18.9%,
Imunisasi=3 Imunisasi=3
4.4 %, 7.5 %,
Kuta Pengkih 1 Ncole KB=20.3 % KB=23.4 %

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
kolom 4 Diisi Nama Desa
Kolom 5 : Diisi Jumlah Total Posyandu
Kolom 6 : Diisi nama posyandu
Kolom 7 : Diisi Posyandu Buka Bulan 1-6 (Januari-Juni) dengan mengisi angka "1" bila buka dan angka "0" bila tidak buka pada bulan tertentu
Kolom 8: Diisi "Ya" bila Posyandu buka dari bulan 1-6 (Januari-Juni) dan "Tidak" Bila tidak buka pada bulan tertentu
Kolom 9 : Diisi Jumlah Total Posyandu yang buka sebanyak 6 kali
Kolom 10 : Diisi "Ya" Bila Jumlah Kader minimal 5 orang dan "Tidak" bila kurang dari 5 orang
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader Posyandu yang ada
Kolom 12 : Diisi Jumlah Total Posyandu yang memiliki kader minimal 5 orang
Kolom 13 : Cakupan layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu atau puskesmas dari bulan Jan-Juni
Kolom 14 : Diisi "Ya" bila cakupan Gizi,KIA,KB dan Imunisasi minimal 50% dan "Tidak" bila dibawah 50%
Kolom 15 : Diisi Jumlah total posyandu yang cakupan Gizi, KIA, KB, Imunisasi terpenuhi minimal 50%
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
Kolom 16 : Diisi "Ya" bila posyandu memiliki alat pengukuran tumbuh kembang minimal 3 buah (cth: dacin, meteran, timbangan, alat edukasi) dan "Tidak" bila jumlah alat kurang dari tiga
Kolom 17 : Diisi Jumlah alat, nama alat dan kondisi alat tumbuh kembang yang dimiliki posyandu
Kolom 18 : Diisi Jumlah total posyandu yang memiliki alat tumbuh kembang sebanyak 3 buah
Kolom 19 : Diisi "Ya" bila posyandu memiliki minimal satu kegiatan pengembangan dan "Tidak" bila tidak memiliki
Kolom 20 : Disi Nama Kegi TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 21 : Diisi Jumlah total kriteria (dari 5 kriteria) yang terpenuhi
Kolom 22 : Diisi "Ya" Bila kriteria 1-5 terpenuhi dan "Tidak" bila ada yang tidak terpenuhi
 PATEN/KOTA
DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 5:
Posyandu melakukan sekurang-
KRITERIA 4 : kurangnya 1 kegiatan pengembangan
posyandu memiliki alat pemantauan seperti kesehatan remaja, kesehatan POSYANDU AKTIF
KRITERIA 3 : pertumbuhan dan perkembangan berupa alat usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, (jika semua kriteria
n posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
timbang berat badan dan tinggi badan serta alat Penanggulangan penyakit atau kegiatan terpenuhi)
ukur perkembangan tambahan kesehatan lain sesuai dengan
(1 = Ya; 0 =Tidak) kebutuhan dan kesepakatan
masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

Jumlah Posyandu
yang capaian Jumlah
posyandu
saran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB per Bulan KETERANGAN kegiatan KIA, Gizi, KETERANGAN YA JENIS yang memiliki 5 = ya
KB, Imunisasi KEGIATAN kegiatan
Minimal 50% dari
tambahan
bulan 1-6

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

3 (Mar) 4 (Apr) 5 (Mei) 6 (Jun) Alat Kondisi YA/

TIDAK

Jumlah Posyandu Jumlah

Memenuhi Posyandu yang Jenis kegiatan Jumlah
yang capaian Dacin,
kriteria jika setiap kegiatan KIA, Gizi, YA/ memiliki alat posyandu
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ bulan (selama 6 Timbanga
Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan KB, Imunisasi TIDAK JML n Baik
pemantauan yang memiliki
bulan) terisi Ya tumbuh kegiatan
KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….% Minimal 50% dari Meteran/ Rusak
atau 1 kembang tambahan
Gizi (D/S) Gizi (D/S) Gizi (D/S) Gizi (D/S) bulan 1-6 ANTROPO minimal 3 buah
=…..% =…..% =…..% =…..% METRI (Jlh
Imunisasi=… Imunisasi=… Imunisasi=… Imunisasi=… Alat min
....% ....% ....% ....% 3)
KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...%

KIA= 10.54 KIA= 30.33 KIA= 35.60 Dacin,

Posyandu
%, Gizi= %, KIA= 25.27 %, Gizi= %, %, Gizi= %, Ya 2 timbanga Baik Ya Lansia 19 Ya (5)
Imunisasi= %, Gizi= %, Imunisasi= Imunisasi= n
%, KB=88.9 Imunisasi= %, KB=88.8 %, KB=89.2
% %, KB=89 % % %

KIA= 33.3 %, Meteran,

Posyandu
KIA= 12.4 %, KIA= 20.4 %, Gizi = 32.7 KIA= 2.98 %, Ya 2 timbanga Rusak Ya Lansia Ya (5)
Gizi=30,2 %, Gizi=43.3 %, %, Gizi=29,2 %, n
Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=1
1.5 %, 2.2 %, 2.4 %, 2.2 %,
KB=69% KB=75 % KB=60.8 % KB=80 %
 Ya 2 Dacin, Rusak Ya Posyandu Tidak (2)
KIA= 21.2 %, KIA= 32.2 %, KIA= 11.2 %, KIA= 16.6 %, Meteran Lansia
Gizi=44.3%, Gizi=39.8%, Gizi=9.8%, Gizi=21.2%,
Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi=1
0.9%, 4.4%, 2.3 %, 2.2%,
KB=23.3 % KB=13.3% KB=88.6 % KB=56.6 %

Meteran, Posyandu
KIA= 13.07 Ya 2 timbanga Baik Ya Ya (5)
%, KIA= 23.3 %, KIA= 13.84 KIA= 13.84 Lansia
n
Gizi=54.5%, Gizi=43.3%, %, Gizi= %, %, Gizi= %,
Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi= Imunisasi=
1.1%, 9 %, %, KB=88.6 %, KB=88.6
KB=12.2 % KB=65.6 % % %

Timban Posyandu
KIA= 16.6 %, KIA= 7.5 %, KIA= 13.6 %, KIA= 8.79 %, Ya 1 Dacin gan Ya Tidak (3)
Lansia
Gizi=36.7 %, Gizi=32,4 %, Gizi=43%, Gizi=40.5 %, rusak
Imunisasi=2 Imunisasi=5 Imunisasi=4 Imunisasi=5
9.4%, 4%, KB=59 6.8%, 6.4%,
KB=21.3 % % KB=76.9% KB=65.7 %

Posyandu
KIA= 21.2 %, KIA=23.3 %, KIA= 21,1 %, KIA= 22.4 %, Ya 1 Dacin Baik Ya Tidak (3)
Lansia
Gizi=23.5 %, Gizi=55.4 %, Gizi=43.2 %, Gizi=32.8 %,
Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=5
9.9 %, 2.2 %, 2.4%, 4.4 %,
KB=76.0 % KB=66.5 % KB=68.9 % KB=65.7 %

Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
KIA= 15.7 %, KIA= 10.9 %, KIA= 17.4 %, KIA= 22.3 %, Lansia
Gizi=43.7%, Gizi=39.8%, Gizi=29.9%, Gizi=43.4%, n
Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi=
38.5%, 54.8%, 32.9%, 45.2%,
KB=79 % KB=65.9 % KB=70 % KB=67 % 2

KIA= 14.4 %, KIA= 15.5 %, KIA= 12.3 %, Meteran,

timbanga Baik Ya Posyandu
Gizi= 30.9 Gizi= 34.4 Gizi= 35.2 KIA= 10.2 %, Lansia
%, %, %, Gizi=39.8 %, n
Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi=
39.8 %, 56 %, KB=45 37.7 %, 44.3 %,
KB=75.5% % KB=70.7 % KB=76 % 2

Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
KIA= 12.7 %, KIA= 10.9 %, KIA= 19.8%, KIA= 14 %, Lansia
Gizi=23.6 %, Gizi=44.9 %, Gizi=43.4 %, Gizi=47.8 %, n
Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=2 Imunisasi=3
8.6 %, 1.9 %, 6.7 %, 6 %,
KB=16.4% KB=23% KB=43% KB=44% 2

Meteran, Posyandu
KIA= 16.6 %, KIA= 20.7 %, KIA= 22.8 %, KIA= 21.4 %, timbanga Baik Ya
Lansia
Gizi=29.8%, Gizi=36.8%, Gizi=30.9%, Gizi=26.3%, n
Imunisasi=3 Imunisasi=6 Imunisasi=2 Imunisasi=2
9.8%, 6%, 7%, KB=54.4 7.7%, KB=85
KB=82.3% KB=79.8% % % 2
KIA= 8.4 %, KIA= 12.8 %, KIA= 13.3 %, KIA= 16.7 %,
Gizi= 23.5 Gizi= 60.7 Gizi= 25.5 Gizi= 54.6 Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
%, %, %, %, Lansia
Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=5 n
4.6 %, 4.2 %, 7.5 %, 5.2 %,
KB=60.9 % KB=88 % KB=57.4 % KB=54.9 % 2

KIA= 12.6 %, Meteran,

timbanga Baik Ya Posyandu
Gizi=27.98% KIA= 19.3 %, KIA= 10.5 %, KIA= 15.3 %, Lansia
, Gizi=29.8%, Gizi=39.9%, Gizi=39.9%, n
Imunisasi=4 Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=2
4.2%, 3.3%, 3.9%, 9.4%,
KB=76.6 % KB=80.2 % KB=39.4 % KB=27.2% 2

Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
KIA= 10.9 %, KIA= 12.2 %, KIA= 15.5 %, KIA= 8.9 %, Lansia
Gizi=33.2 %, Gizi=48.4 %, Gizi=49.7 %, Gizi=48.7 %, n
Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=3
2.8%, 0.1%, 3.9%, KB=46 7.5%,
KB=44.2% KB=20.9% % KB=25.1 % 2

Meteran, Posyandu
KIA= 19.3 %, KIA= 21.1 %, KIA= 17.2 %, KIA= 14.2 %, timbanga Baik Ya
Lansia
Gizi=33.5%, Gizi=22.6%, Gizi=29%, Gizi=27.7%, n
Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi=2
4.8%, 9.2%, 2.7%, 9.8%, KB=23
KB=23.9 % KB=32.7 % KB=34.2 % % 2

Meteran, Posyandu
KIA= 14.2 %, KIA= 19.2 %, KIA= 15.7 %, KIA= 10 %, timbanga Baik Ya
Lansia
Gizi=37.5%, Gizi=49.7%, Gizi=22.4%, Gizi=37.5%, n
Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=5 Imunisasi=4
4.2 %, 2.1 %, 4.5 %, 4.2 %,
KB=77.5% KB=65.9% KB=29.9% KB=43.6% 2

Meteran, Posyandu
KIA= 6.2 %, KIA= 17.2 %, KIA= 21.2 %, KIA= 12.9 %, timbanga Baik Ya
n Lansia
Gizi=29.6%, Gizi=39.6%, Gizi=45.1%, Gizi=32.7%,
Imunisasi=3 Imunisasi=2 Imunisasi=3 Imunisasi=2
3.6%, 8.6%, 5.5%, 8.7%,
KB=38.3 % KB=59.7 % KB=68.3 % KB=61.3 % 2

Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
KIA=7.9 %, KIA= 17.6 %, KIA= 19.2 %, KIA= 12.2 %, Lansia
Gizi=29.6 %, Gizi=35.2 %, Gizi=32.6 %, Gizi=29.1 %, n
Imunisasi=1 Imunisasi=1 Imunisasi=3 Imunisasi=3
9.7%, 9.2%, 2.1%, 4.6%,
KB=53.4% KB=19.2% KB=44.2% KB=39.2% 2

KIA= 19.1 %, KIA= 12.0 %, KIA= 11.2 %, KIA= 15.5 %,

Gizi= 38.3 Gizi= 35.1 Gizi= 45.5 Gizi= 39.1 Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
%, %, %, %, Lansia
Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi= Imunisasi= n
39.4%, 43.2%, 39.8%, 39.7%,
KB=27.4 % KB=44.2 % KB=34.4 % KB=76.6 % 2
 Meteran,
timbanga Baik Ya Posyandu
KIA= 6.6 %, KIA= 9.7 %, KIA= 8.3 %, KIA= 8.8 %, Lansia
Gizi=23.7%, Gizi=21,7%, Gizi=25.9%, Gizi=19.4%, n
Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=3 Imunisasi=3
9.0 %, 3.9 %, 7.8 %, 7.4 %,
KB=21.1 % KB=28.7 % KB=28.6 % KB=27.3 % 2
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
pengembangan poyandu tingkat untuk membahas perencanaan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
kab/kota disahkan melalui kepurusan dan evaluasi pelaporan kabupaten/Kota. posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
Bupati/Walikota kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
KAB/KOTA

NOMOR DAN
YA TIDAK TANGGAL SK YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
POKJANAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SK Pokjanal No :
xx/xxxx/pokjanal/202 Laporan Jika Kab/kota
0 Kegiatan, Sistem mencapai
Nama Pelatihan, waktu
CONTOH Ya Tanggal SK : 15 Ya Rencana Ya Ya pelaporan yang Ya indikator 5
dan sasaran
januari 2020 Kegiatan dan digunakan posyandu aktif
Kirim Lampiran SK Hasil Evaluasi minimal 50%
Pokjanal

SK Pokja Keputusan
Camat/Kepala Desa
Nomor :
414.4/244/DPMD/20 refresing kader dan
MARDINGDING Ya 19 Tanggal SK ,22 Juli Tidak Ya pelatihan petugas Tidak Ya 3
2019. puskesmas

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi "Ya" bila kab/kota memiliki SK Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu dan disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota, dan diisi "Tidak" bila tidak ada
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi "Ya"bila kab/kota mengadakan pertemuan rutin minimal 2 kali dalam setahun untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan, diisi "Tidak" bila tidak ada
Kolom 5 : Diisi Nama Kegiatan/rencana kegiatan dan hasil evaluasi
Kolom 6 : Diisi "Ya" bila melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota., "Tida" bila tidak ada
Kolom 7 : Diisi nama pelatihan, waktu dan sasaran
Kolom 8 : Diisi "Ya" bila menggunakan sistim dalam pelaporan kegiatan Posyandu baik manual maupun online (SIP Online, Si Cakep) sehingga tersedia laporan posyandu, "Tidak" bila tidak ada
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi "Ya" bila Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50% dari hasil laporan indikator posyandu aktif, dan "Tidak" bila kurang dari 50%
Kolom 11 : Diisi persentase capaian posyandu aktif sesuai hasil pelaporan Posyandu aktif
Kolom 12 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Sumatera Utara

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukkan Memasukkan Memuat penjelasan Mencantumkan arahan agar

untuk Komunikasi integrasi kegiatan keterlibatan OPD terkait, OPD terkait menganggarkan
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar yang mendukung alokasi anggaran untuk
Bentuk/Jenis Kebijakan (Behavioral Change Pribadi implementasi strategi mendukung implementasi Dokumen Strategi
(Perda/Perbup- Communication/BCC) di (Interpersonal Komunikasi Perubahan strategi Komunikasi Perubahan Dokumentasi Regulasi (pdf) Komunikasi Perubahan
NO KAB/KOTA Perwali/Kep Bupati- Judul Nomor Regulasi Waktu Terbit Pejabat daerah; meliputi sasaran, Communication/IPC Perilaku Percepatan Perilaku Percepatan Pencegahan dilampirkan Perilaku Percepatan
Walikota/Intruksi Regulasi Regulasi Penandatangan pesan, saluran, dan ) (sebagai salah satu Pencegahan Stunting Stunting (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 Pencegahan Stunting
Bupati-Walikota/SE pemantauan-evaluasi kegiatan dari = SUDAH DILAMPIRKAN) (0= Belum Ada; 1 = Sudah
Bupati-Walikota) strategi BCC) Ada)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Karo - - - - - - - - - - - -

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
 Dokumen Strategi
Komunikasi Perubahan
Perilaku Percepatan
Pencegahan Stunting
(pdf) dilampirkan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN,
1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

15

-
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Sumatera Utara
Nama Kab/Kota :

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Karo
Mardingding - - - - - - -

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
adi (KAP)

Jumlah Kader yang Telah

Dilatih/Diorientasi KAP

11

-
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2020
Nama Provinsi : Sumatera Utara

KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN LOKUS 70% DESA
SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Karo Mardingding Mardingding Desa 2021 1 1 1 1 0 0 1 0 5
2 Lau Pengulu Desa 2021 1 1 1 1 0 0 1 0 4
3 Lau Pakam Desa 2021 1 0 0 1 0 0 0 0 2
4 Lau Garut Desa 2021 1 0 1 0 0 0 0 0 2
5 Bukit Makmur Desa 2021 1 0 1 0 0 0 0 0 2

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP