LAMPIRAN II

Nomor : 800/2018/BKD/2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan
ESTINO LAZUARDI (contoh)
2 Nama Tuliskan kembali nama anda dengan tinta hitam
*)
dan huruf Kapital

JAKARTA (KOTA)
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir
*) Tuliskan kembali Tempat Lahir anda dengan tinta
hitam dan huruf Kapital

15-07-1997
4 Tanggal Lahir
*) Tuliskan kembali Tanggal Lahir anda dengan
tinta
hitam dan huruf Kapital

5. Jenis Kelamin Pria

6. A g a m a/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH
8. E-mail raihanhartati@pt.sch.id
9. Nomor Telepon / Handphone 42137
a. Jalan JALAN
b. Kelurahan / Desa SETIA

10. Alamat c. Kecamatan kelurahan

d. Kabupaten/Kota ACEH BARAT DAYA
e. Propinsi ACEH
a. Tinggi (Cm) 167
b. Berat Badan (Kg) 45
c. Rambut HITAM LURUS
Keterangan d. Bentuk Muka KOTAK
11.
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri - ciri khas
g. Cacat tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nomor Tanggal Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan

IV.RIWAYAT KELUARGA
 1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………, ……………………………
Yang membuat

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS
 LAMPIRAN III
Nomor : 800/2018/BKD/2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

………………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

………………..
 LAMPIRAN IV
Nomor : 800/2018/BKD/2020
KOP SURAT Tanggal : 30 Oktober 2020

Nama
NIP
SURAT PERNYATAAN RENCANA
Jabatan
PENEMPATAN NOMOR
Unit Kerja
Instansi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a
kan

bahwa

saudara :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Kebutuhan Jabatan :
Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabanjahe,

2020.
Yang membuat
pernyataan

*
(

*oleh Eselon II
 LAMPIRAN V
Nomor : 800/2018/BKD/2020
Tanggal : 30 Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Nomor Induk Kependudukan :
d. Nomor Kartu Keluarga :
e. Alamat :
dengan ini menerangkan bahwa jika nantinya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo
bersedia untuk bekerja dengan sungguh - sungguh dan sepenuh hati dan menjalani masa dinas serta tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun minimal 5 (lima) tahun pada jabatan dan unit kerja penempatan awal
dan 10 (sepuluh) tahun di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak Terhitung Mulai Tanggal menjadi PNS.
Apabila saya melanggar perjanjian tersebut saya bersedia untuk diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan
saya sebagai CPNS/ PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui dan dimaklumi oleh ................., ..............................2020

Suami/ Istri/ Orang tua/ Wali resmi Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

( ( )
) NIK. NIK.

Catatan : Kedua tanda tangan harus mengenai materai.