DATA UMUM
1. Provinsi : ________________________________
2. Kabupaten/Kota : ________________________________
3. Nama RS : ________________________________
4. Kategori RS : ________________________________
1. RS Pemerintah (Vertikal, Kemenkes & Kementrian lain)
2. RS UMUM DAERAH (pemprov, pemkot, pemkab)
3. RS TNI/Polri
4. RS Swasta (BUMN, Perusahaan, Organisasi Non Profit, Swasta/Perorangan)
4. Responden
No. Nama Jabatan
1
2
3
CATATAN: Data/capaian yang dimaksud dalam formulir ini adalah data/capaian tahun 2020
2 Apakah ada Tim DOTS yang bertanggung jawab terhadap program TBC di fasyankes anda? 0 = tidak 4 0
1 = ya Dokumen/ SK Tim DOTS
3 Berapakah jumlah petugas TBC di Fasyankes anda (termasuk dokter,perawat,petugas lab yang aktif 0 = tidak ada 5 0
dalam mendukung implementasi pelaynaan TBCC)? 1 = ada satu dan double job
2 = ada satu dan tidak double job Dokumen/ SK Tim DOTS
3 = lebih dari satu
4 Apakah petugas TBC yang ada memiliki SK / penunjukkan tertulis secara formal yang masih berlaku? 0 = tidak ada 2 0
1 = ada SK, tapi tidak ada dokumen
pendukung Dokumen/ SK Tim DOTS/ Dokumen pendukung
2 = ada SK dan dokumen lainnya
pendukung
5 Apakah Tim Pengelola Porgram TBC (dokter, perawat, petugas lab) di Fasyankes anda telah 0 = tidak 4 0
mengikuti pelatihan program TBC? 1 = ada, satu orang telah dilatih Dokumen pendukung (sertifikat pelatihan/Workshop/
2 = ada lebih dari satu orang dilatih orientasi, dll)
TOTAL SKOR 0
II Tatalakasana Tuberkulosis di RS
No Pertanyaan Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
II a Skrining Terduga Tuberkulosis
Apakah ada mekanisme pemisahan pasien yang batuk dengan pasien yang lain pada saat registrasi 0 = tidak
1 3 0 Cek SOP
di fasyankes anda? 1 = ya
0 = tidak
2 Apakah seluruh terduga TBC dari poli lain dirujuk ke poli TBC? 1 = ya, sebagian 3 0 Cek dokumen rujukan antar poli. SOP
2 = ya, seluruh
0 = tidak
3 Apakah seluruh terduga TBC diperiksa laboratorium? 1 = ya, sebagian 4 0 cek di TBC 06
2 = ya, seluruh
II b Diagnosis dan Pengobatan
1 = klinis
1 Bagiamana penegakan diagnosis TBC di RS ? 5 0
2 = klinis dan bakteriologis
0 = klinis saja
1= bakteriologis (<60%), klinis
2 Bagaimana proporsi penegakan diagnosis di RS ? 5 0 Cek TBC 06
(>40%)
3 = bakteriologis (60%), klinis (40%)
0 = tidak
Apakah pemeriksaan dahak ulang untuk memantau kemajuan pengobatan dilaksanakan sesuai
3 1 = ya, sebagian 8 0
ketentuan yang berlaku?
2 = ya, seluruh
0 = tidak
Cek kemasan obat pasien TBC di poli TBC atau
4 Apakah pasien diobati menggunakan paduan obat standar? 1 = ya, sebagian 8 0
instalasi farmasi RS
2 = ya, seluruh
0 = tidak
tanyakan pada saat penawaran pemeriksaan HIV ke
5 Apakah pasien TBC ditawarkan untuk pemeriksaan HIV? 1 = ya, sebagian 6 0
pasien menggunakan informed consent
2 = ya, seluruh
0 = tidak
6 Apakah pasien TBC yang positif HIV mendapatkan ARV? 1 = ya, sebagian 6 0 Pencatatan/Dokumen Pendukung
2 = ya, seluruh
0 = tidak
7 Apakah pasien TBC dilakukan skirining DM? 1 = ya, sebagian 4 0 Pencatatan/Dokumen Pendukung
2 = ya, seluruh
0 = tidak
8 Apakah pasien TBC di fasyankes anda telah ditunjuk PMO nya? 1 = ya, sebagian 6 0
2 = ya, seluruh
0 = ya, sebutkan jumlah
9 Apakah ada pasien TBC yang sudah lebih dari 2 bulan tidak datang berobat? 6 0
1 = tidak
0 = tidak
10 Apakah dari seluruh pasien TBC yang berobat tahun lalu sudah menyelesaikan pengobatan? 1 = ya, sebagian 8 0
2 = ya, seluruh
Pertanyaan untuk dokter di poli HIV/IMS :
0 = tidak ada
11 Apakah ada pasien TBC dari poli DOTS dirujuk ke poli HIV/IMS? 2 0
1 = ada
0 = tidak
12 Apakah pasien TBC yang positif HIV mendapatkan ARV? 1 = ya, sebagian 4 0
2 = ya, seluruh
0 = tidak
13 Apakah setiap pasien HIV direkomendasikan untuk diperiksa dahak? 1 = ya, sebagian 4 0
2 = ya, seluruh
14 Apakah pasien HIV yang positif TBC dirujuk ke poli DOTS? 0 = tidak 5 0
1 = ya
II c Jejaring Layanan ( internal dan ekternal) RS
0 = tidak
1 Apakah ada pertemuan rutin tim DOTS? 2 0 cek dokumen mislakan notulen rapat
1 = ya
Apakah ada regulasi (Surat Keputusan/Surat Edaran/dsb) atau SOP terkait layanan TBC, khususnya 0 = tidak SOP TB di tiap layanan/poli, SOP rujukan internal antar
2 4 0
jejaring internal layanan TBC? 1 = ya poli dalam pemebrian laynana TB
0 = tidak
Apakah seluruh unit/poli pelayanan sudah terlibat dalam jejaring internal layanan TBC? (Poli Umum,
3 1 = ya, sebagian 5 0 SK Tim DOTS apakah melibatkan poli lain ,
Poli Spesialis, UGD, Rawat Inap, Farmasi, Rekam Medis, Laboratorium, Radiologi, dsb)
2 = ya, seluruh
Apakah dalam pertemuan rutin rumah sakit, TBC menjadi salah topik yang dibahas dalam 6 bulan 0 = tidak
4 3 0 cek dokumen mislakan notulen rapat
terakhir? 1 = ya
Apakah ada terduga TBC/contoh uji yang dirujuk dari fasyankes lain ke RS ini untuk penegakan 0 = tidak
5 3 0 cek di TB 04/ TB 05, surat rujukan, dll
diagnosis? 1 = ya
0 = tidak
6 Apakah ada kasus TBC yang dirujuk dari fasyankes lain ke RS ini untuk pengobatan? 4 0 cek TB 09
1 = ya
0 = tidak
7 Apakah ada kasus TBC tanpa penyulit yang dirujuk balik ke FKTP? 6 0 cek dokumen, surat rujukan, dll
1 = ya
0 = tidak cek dokumen jika ada SOP dan kooridinasi dengan
8 Apakah ada mekanisme koordinasi pelacakan kasus TBC yang mangkir di RS? 5 0
1 = ya Dinkes Kab/kota/ Fasyankes
TOTAL SKOR 0
0 = tidak
18 Apakah ada SOP pemberian enabler ke pasien TBC RO? 3 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya, jelaskan dan cek dokumen
Apakah ada staf LKNU/Aisyiyah/POP TBC / LSM lainnya yang berkoordinasi dengan RS terkait 0 = tidak
19 4 0
pendampingan pasien TBC RO? 1 = ya
Apakah seluruh pasien TBC RO mendapatkan pendampingan dari kader LKNU/Aisyiyah/POP TBC 0 = tidak
20 4 0
selama masa pengobatan? 1 = ya
0 = tidak
21 Apakah ada catatan jadwal berobat pasien TBC RO? 3 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya
Apakah ada pasien TBC RO yang tidak datang untuk berobat lebih dari 2 bulan? Jika ada, sebutkan 0 = ada, sebutkan jumlah
22 7 0
jumlahnya 1 = tidak ada
0 = tidak
23 Apakah ada mekanisme follow up untuk pasien TBC RO yang mangkir lebih dari 2 bulan? 5 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya
TOTAL SKOR 0
Opsi kategori RS: a. RS Pemerintah (RS Vertikal/Kementerian Kesehatan, dan Kementerian Lain)
b. RSUD (Pemprov, Pemkot, Pemkab)
c. RS TNI/POLRI
d. RS Swasta (BUMN, Perusahaan, Organisasi Non Profit, Swasta/Perorangan)
No Indikator Skor RS Skor Maksimal Capaian Per Indikator NILAI AKHIR Passing Grade (N) Passing Grade (%)
I Manajemen Program dan SDM 0 31 0% 0 5 90%
II Tatalakasana Tuberkulosis di RS 0 200 0% 0 30 90%
III Laboratorium TBC 0 84 0% 0 11 80%
IV TBC Resistan Obat 0 106 0% 0 14 80%
V Sistem Pencatatan dan Pelaporan TBC 0 87 0% 0 11 80%
VI Pengelolaan Logistik TBC 0 70 0% 0 9 80%
VII Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi (PPI TBC) 0 16 0% 0 2 90%
VIII Promosi dan Penyediaan Media KIE TBC 0 16 0% 0 2 90%
Total 0 610 N/A 0 85 85%