INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
1
DAFTAR ISI
Halaman
1. MANAJEMEN PUSKESMAS 3
2. PROMOSI KESEHATAN 23
3. KESEHATAN LINGKUNGAN 41
4. GIZI MASYARAKAT 62
5. P2M 81
6. KIA- KB 131
2
INSTRUMEN I
MANAJEMEN PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :
Skor : …………..
Catatan :
3
cara Pembuktian :
1.2. Dalam penyelenggaraan pelayanan puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen
puskesmas yang baik, agar upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
berkualitas.
Catatan ;
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Dokumen Perencanaan, Dokumen Hasil Pelaksanaan
Lokmin/Lokbul (Notulen, Daftar Hadir dsb), Dokumen Hasil
PKP
Observasi (O) Lihat POA manajemen (ada POA/jadwal P1,P2 dan P3)
Wawancara (W) - Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/Petugas Lainnya.
- Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyusunan
perencanaan, Pelaksanaan Lokmin/Lokbul dan Proses
Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas
1.3 Dalam Upaya penyelenggaraan kegiatan di puskesmas, Puskesmas wajib mempunyai
buku/standar/pedoman yang menunjang kegiatan pelayanan di puskesmas agar dapat
dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan.
Definisi Operasional
Standar/Pedoman pelayanan puskesmas adalah acuan yang digunakan oleh puskesmas
dalam menyelenggarakan kegiatan di puskesmas, meliputi :
1. Undang -Undang ttg Kesehatanno 36 tahun 2009
2. Standar /pedoman Kebijakan Dasar Penyelenggaraan Puskesmas
3. Standar/pedoman tentang perencanaan puskesmas
4. Standar/ pedoman bangunan di puskesmas
5. Standar/ pedoman peralatan di puskesmas
6. Standar/ pedoman manajemen puskesmas (P1, P2 dan P3)
7. Standar/ pedoman Ketenagaan di puskesmas
8. Standar/ pedoman Pengobatan Dasar di puskesmas
9. Standar/ pedoman Pengelolann Kesehatan lingkungan /limbah
10. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan perorangan
11. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan masyarakat
12. Standar/ pedoman Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3)
13. Standar /pedoman tentang pengaturan Keuangan Puskesmas
14. Standar/ pedoman perhitungan satuan biaya pelayanan puskesmas
15. Standar/pedoman Upaya pokok dan upaya pengembangan di puskesmas
4
Skor : …………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Tersedia Dokumen / Buku Pedoman
Observasi (O) lihat Dokumen /catat
Wawancara (W) Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/ Petugas Puskesmas
Lainnya
Parameter :
2.1 Fungsi Puskesmas bisa berjalan dengan baik, apabila dilengkapi dengan struktur organisasi
dengan uraian tugas yang jelas bagi setiap petugas
Skor = …………
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Bagan /Ghant Chart Struktur organisasi puskesmas
Observasi (O) Melihat struktur organisasi , dokumen uraian tugas semua
petugas, SK penetapan struktur organisasi.
Wawancara (W) Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usahadan Petugas Lainnya
5
2.2 Untuk membuat perencanaan puskesmas salah satu data yang dipakai adalah data hasil
kegiatan puskesmas tahun lalu (dari penilaian kinerja) yang dibuat secara benar dengan
memperhatikan permasalahan kesehatan di wilayah kerjanya.
Skor =……………
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Ada dokumen perencanaan puskesmas lengkap dengan 4
tahapan yaitu Tahap Persiapan, Analisis Situasi, Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Penyusunan Rencana
Pelaksana Kegiatan (RPK) dan Laporan SP3
Observasi (O) Melihat usulan /perencanaan program (upaya wajib dan upaya
pengembangan).
Tabel/Format tahap-tahapan penyusunan RUK, tabel
identifikasi masalah, prioritas masalah s/d pemecahan masalah
dan Format RPK yg sudah jadi apa sesuai dengan
permasalahan program atau tidak.
Wawancara (W) - Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/Tim Penyusun
Perencanaan
- Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyusunan
perencanaan beserta tahapannya
2.3 Untuk mengevaluasi hasil kegiatan di puskesmas, di laksanakan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini tribulan secara rutin dan terstruktur
Skor = ………….
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Buku Notulen lokmin, Jadwal/absensi, bukti surat menyurat
Observasi (O) Lihat buku notulen, lengkap apabila memuat tentang materi, hasil
evaluasi kegiatan perprogram, ada identifikasi masalah, problem
solving ada kesepakatan dan Rencana Tindak Lanjut.
Wawancara (W) Salah seorang staff tahu dan mampu menjelaskan proses
pelaksanaan lokmin bulanan/ lokmin tribulanan di puskesmas
2.4 Agar pelaksanaan penilaian Kinerja puskesmas terselenggara dengan baik dan benar, harus
tersedia data data dan informasi yang akurat dan lengkap.
Definisi Operasional (DO)
Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja / Prestasi
Puskesmas. Syarat utama untuk menilai kinerja puskesmas yaitu tersedianya data dan informasi
yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara periode teratur.
Data yang dikumpulkan merupakan hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan di puskesmas dan jejaringannya.
Data dan Informasi dapat diperoleh melalui Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3),
Profil puskesmas, laporan tahunan, laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas sektor serta
laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Data semua kegiatan di Puskesmas lengkap dan sudah diolah/direkap
/perkegiatan sesuai Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
(SP3) Laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas sektor serta
laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
Buku Pedoman/Panduan SP3
Buku Panduan PKP
Profil dan Laporan Tahunan Puskesmas
Observasi (O) Lihat kualitas datanya lengkap dan benar, teratur, tepat waktu, ada
rekapitulasi dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. Terintegrasi satu
data dengan data lainnya yang terkait.
Wawancara Kepala Puskesmas /ka TU/Petugas administrasi, Koordinator SP3, dan
(W) Pemegang program terkait, tahu dan ampui menjelaskan proses
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Sistem Pencatatan Pelapporan
Puskesmas (SP3)
2.5 Tersedia kartu status pasien (klien)/Rekam Medik yang berkunjung ke puskesmas sebagai
dokumen pencatatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di dalam gedung dan dokumen
pencatatan kegiatan pelayanan luar gedung (promotif, preventif) sesuai dengan sistem
pencatatan program.
Definisi Operasional (DO)
Rekam Medikadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. (SK Men Pan No. 135 thn 2002 atau Permenkes RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 ttg Rekam Medis
Rekam Medik Puskesmas meliputi :
Isi rekam medis
⌂ Identitas Pasien : nama, umur, alamat, jenis kelamain
⌂ Tanggal/ Waktu : pelayanan
⌂ Anamnesa
⌂ Pemeriksaan Fisik / Penunjang medic
⌂ Diagnosa
⌂ Pengobatan dan/atau Tindakan
⌂ Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
⌂ Persetujuan tindakan bila diperlukan
⌂ Nama dan Tanda Tangan oleh Pemeriksa yang memberikan pelayanan kesehatan
⌂ Pencatatan progam : sistem pencatatan yang sesuai dengan juknis sistem pencatatan
dan pelaporan program dasar pelayanan kesehatan yangdiselenggarakan di
puskesmas (upaya kesehatan wajib : 6 program), antara lain dokumen pencatatan
pemberantasan penyakit, pelayanan KIA- Gizi, Kesehatan lingkungan, Promkes dan
Upaya Pengembangan sesai program yang dilaksanakan.
Skor = ................
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Ada Family Folder / Kartu Status Pasiendan Pencatatan Program
Observasi (O) Lihat Rekam Medik /Kartu Status Pasien secara acak minimal 5
status pasien dalam wakt 10 menit
Wawancara Dokter Pemeriksa/Petugas Rekam Medik/ petugas kes lainnya tahu
(W) dan mampu menjelaskan proses pengisian Rekam Medik atau
Status Pasien
2.6 Tersedianya dokumentasi pelaporan yang menjadi kewajiban rutin puskesmas, meliputi
laporan hasil kegiatan antara lain cakupan pelayanan kesehatan program, laporan
morbiditas, laporan sumber daya puskesmas dll.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Ada Laporan SP3
Ada Laporan Program
Observasi (O) Lihat laporan per-bulan sampai terakhir bulan
Wawancara (W) Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses dan alur pelaporan
2.7 Tersedia penyajian data untuk manajeman kesehatan di wilayah kerja puskesmas, yang di
sajikan ditempat tertentu yang memungkinkan setiap orang petugas puskesmas/ orang
tertentu dapat melihat dan mengetahui perkembangan pembangunan kesehatan di
walayah kerja puskesmas.
Skor = .............
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Ada Profil Kesehatan Puskesmas
Ada Laporan Tahunan
Observasi (O) Lihat Bagan Penyajian Data dan Informasi
Wawancara (W) Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyajian data dan
informasi kesehatan
Parameter :
3.1 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada tim penyusun perencanaanpuskesmas sesuai
dengan kualifikasi yang memadai.
Skor = ................
10
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Dokumen perencanaan puskesmas, ada SK tim, lengkap
dengan uraian tugas/pembagian tugas, ada POA / Jadwal
Kegiatan, ada sertifikat atau bukti penunjang lainnya
Observasi (O) Lihat bukti hasil Kegiatan , SK, Surat Tugas
Wawancara (W) Pimpinan puskesmas, salah satu anggota tim
3.2 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada setiap petugas yang ditunjuk sebagai tim
penyusun evaluasi kinerja puskesmas
Tim evaluasi kinerja di puskemas terdiri dari : Tim Penilaian Kinerja Puskesmas, Tim Jaminan
Mutu, Tim Akreditasi Puskesmas dsb.
Skor = ..............
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Dokumen penilaian kinerja, SK tim dan uraian tugas dan
Jadwal
Observasi (O) Lihat dokumen hasil evaluasi kinerja puskesmas (hasil PKP,
Laporan Tahunan, Profil) SK, Uraian Tugas, Jadwal/POA
Wawancara (W) Pimpinana puskesmas / salah seorang anggota Tim
Dalam melaksanakan kegiatan di puskesmas, Puskesmas perlu didukung oleh fasilitas dan
peralatan yang memadai serta siap pakai untuk menunjang penyelenggaraan kegiatan.
Parameter :
4.1 Tersedia Fasilitas ruangan yang diperlukan untuk kegiatan administrasi dan kegiatan
pelayanan kesehatan di puskesmas
11
Definisi Operasional (DO) :
Fasilitas ruangan : Ruangan untuk melaksanakan pelayanan ke pengunjung puskesmas dan
Ruangan untuk administrasi
Lengkap : tersedia
o Ruang pendaftaran
o Ruang Unit Gawat Darurat
o Ruang Rekam Medik
o Ruang Balai Pengobatan umum
o Ruang Pengobatan Gigi
o Ruang pelayanan KIA – KB
o Ruang program lainnya (Upaya wajib dan Upaya Pengembangan)
o Ruang administrasi ( pencatatan dan peloporan termasuk TU)
o Ruang laboratorium Sederhanan
o Ruang Obat
o Ruang konseling terpadu
o Ruang Tunggu
o Ruang Kamar mandi/WC
o utk puskesmas DTP ada Ruang Perawatan, ada Dapur
o PONED ada Ruang Persalinan
Skor = ………..
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) Bagan Peta Ruangan
Observasi (O) Lihat ruangan
Wawancara (W) Pimpinana puskesmas / salah seorang petugas
4.2 Salah satu sumberdaya yang diperlukan untuk membantu kelancaran kegiatan pelayanan
kesehatan di puskesmas adalah tersedianya peralatan dan berfungsi di puskesmas
Skor = ………
0 Tidak ada peralatan di puskesmas
1 Ada kurang dari 20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional
2 Ada, antara 20 % < 40% dari Definisi Operasional
3 Ada, antara 40 % < 60% dari Definisi Operasional
4 Ada, antara 60 % < 80 % dari Definisi Operasional
5 Ada, antara 80 % -100 % dari Definisi Operasional.
12
Catatan :
Cara Pembuktian :
Parameter :
5.1 Tersedianya Prosedur yang terkait dengan proses Manajemen perencanaan puskesmas
yang menyangkut tentang procedure perencanaan program, perencanaan alat,
perencanaan obat, perencanaan tenaga dsb
Definisi Opersional :
Kebijakan atau Presedur yang dimaksud adalah :
1. Prosedur/alur pelayanan pengunjung mulai masuk sampai pengunjung tersebut pulang
2. Prosedur Kepegawaian
3. Prosedur Keuangan
4. Prosedur Perencanaan
5. Prosedur Penilaian Kinerja Puskesmas
6. Prosedur Penyusunan Laporan Tahunan
7. Prosedur sarana dan prasarana
8. Prosedur pelayanan laboratorium
Skor = ................
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) Ada prosedur yang tertulis
Observasi (O) Lihat bundle Prosedur
Wawancara (W) Pimpinana puskesmas / salah seorang petugas
5.2 Sebagai bagian dari manajemen puskesmas, pelaksanaan lokakarya mini dilaksanakan
melalui pertemuan pembahasan dengan lintas program (bulanan) dan lintas sektor
(tribulanan) sesuai dengan prosedur yang berlaku (effectiveness)
13
Skor = ..............
Catatan / Komentar :
5.3 Pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas berdasarkan tahapan yang jelas dan terlaksana
tepat waktu untuk kesinambungan program
Skor = ............
Catatan :
14
STANDAR 6. PROGRAM PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN STAF
Manajemen puskesmas yang terdiri dari Perencanaan Puskesmas, dilanjutkan dengan minilokakarya
puskesmas dan diakhiri oleh evaluasi kinerja puskesmas dan dilaksanakan oleh sebuah tim
penyusun sesuai dengan kualifikasi yang memadai.
Parameter :
6.1 Tim penyusun perencanaan puskesmas telah mendapat pelatihan atau orientasi khusus
tentang penyusunan perencanaan dan penilaian kinerja puskesmas (tehnical competency)
Skor = ..................
0 Belum pernah ikut pelatihan atau orientasi
1 Bukan pelatihan/ orientasi, hanya pemberitahuan lisan saja
2 Ada pelatihan/orientasi tetapi belum semua anggota tim
3 Ada pelatihan/ Orientasi dipimpin langsung oleh kepala puskesmas diikuti oleh
semua anggota tim
4 Pelatihan /Orientasi dipimpin oleh Ka. Puskesmas, diikuti semua anggota tim,
dengan memperhatikan kebijakan Dinkes K/K atau Provinsi
5 Poin 4 + dan tim mampu menyusun perencanaan puskesmas sesuai tahapan
perencanaan.
Catatan / Komentar :
Skor = ………
0 Belum ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan
1 Bukan pelatihan, hanya pemberitahuan lisan saja
2 Orientasi dipimpin langsung oleh kepala puskesmas
3 Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, dibawah 50% pelatihan
4 Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, ≤ 50% - 70% pelatihan
5 Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, diatas 70% - 100% pelatihan
Catatan :
Parameter :
7.1 Ada data hasil pembinaan secara terus menerus pelaksanaan program jaminan mutu di
puskesmas (continuity)
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) = Laporan proses kegiatan atau data kegiatan contohnya
kegiatan survey kepuasan pelanggan di puskesmas
Observasi (O) = Hasil kegiatan, direkap dianalisa dan ditindak lanjuti
Wawancara (W) = Pimpinan Puskesmas /TU
7.2 Terumuskannya permasalahan kegiatan selama satu tahun dalam laporan tahunan
puskesmassesuai permasalahan kesehatan di wilayah kerja (effectivness)
Skor = ................
16
0 Tidak ada laporan tahunan
1 laporan tahunan ada tapi permasalahan di puskesmas selama 1 thn tidak
disebutkan hanya laporan rutin saja
2 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, tetapi urutan proritas masalah tidak
jelas
3 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, urutan prioritas masalah ada tetapi
analisanya tidak ada
4 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, prioritas masalah disebutkan,
analisanya ada, tindak lanjut permasalahan tidak ada
5 Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, prioritas masalah disebutkan,
analisanya ada, termasuk tindak lanjut kegiatan
Catatan :
7.3 Terdesiminasikannya hasil evaluasi kinerja puskesmas kepada masyarakat, lintas sektoral
terkait (interpersonal relationship)
Skor = ...................
Catatan :
17
INSTRUMEN 2
Puskesmas :
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas secara operasional dilakukan agar masyarakat mampu ber-
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah kesehatan
yang dihadapinya maupun yang berpotensi mengancam kesehatannya, secara mandiri. Disamping
itu petugas Puskesmas diharapkan menjadi teladan bagi masyarakat untuk melakukan PHBS.
Strategi dasar utama promosi kesehatan adalah (1) Gerakan Pemberdayaan Masyarakat (2) Bina
Suasana dan (3) Advokasi serta dijiwai semangat kemitraan. Berdasarkan strategi dasar tersebut
promosi kesehatan dikembangkan sesuai sasaran, kondisi Puskesmas dan tujuan upaya promosi
kesehatan.
Parameter :
1.1. Setiap petugas Puskesmas memahami falsafah (Visi dan Misi Promosi Kesehatan),
pengertian, tujuan dan strategi Promosi kesehatan
18
Strategi tersebut dilaksanakan melalui Kemitraan dengan berbagai pihak yang terkait dalam
upaya meningkatkan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat.
Skor = ………….
Catatan :
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang
meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola
promosi kesehatan di Puskesmas adalah tenaga pejabat fungsional penyuluh (minimal terampil).
Parameter :
2.1. Upaya promosi kesehatan di Puskesmas perlu direncanakan agar terlaksana secara efektif
serta mencapai tujuan yang diharapkan.
Skor = …………
19
Catatan :
2.2. Kegiatan promosi kesehatan Puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan Administrasi
pencatatan agar dapat dimonitor apakah kegiatan tersebut telah dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya
Skor : …………….
Catatan:
2.3. Setiap kegiatan promkes harus ditindak-lanjuti dengan laporan kegiatan promkes secara
berkesinambungan.
Skor : ……….
Catatan :
Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Arsip laporan kegiatan ; jadwal, protap kegiatan dalam gedung dan luar
gedung dan laporan tahunan.
Observasi (O): -
Wawancara (W) :Petugas promkes dan petugas kesehatan lainnya di Puskesmas.
Promosi kesehatan di Puskesmas dilaksanakan oleh semua tenaga kesehatan yang dikoordinir oleh
seorang petugas promkes dan dapat menjaga hubungan yang baik dengan sesama staf serta
dengan pimpinan Puskesmas.
Parameter :
3.1. Petugas promosi kesehatan Puskesmas adalah tenaga Jabatan Fungsional Penyuluh
(minimal tenaga Jabatan Penyuluh Terampil) yang memiliki tugas dan kewenangan sesuai
dengan SK Menpan, atau tenaga kesehatan lain yang sudah dilatih tentang kepromkesan
yang ditugaskan oleh kepala Puskesmas.
Definisi Operasional
- Jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat adalah pelaksana teknis fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat di instansi / unit pelayanan kesehatan di
lingkungan Kementerian Kesehatan dan instansi lain di luar Kementerian Kesehatan.
- Jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat terampil pendidikan minimal D3
kesehatan dengan pangkat serendah-rendahnya pengatur golongan II/C.
- Tenaga Kesehatan lain yang ditunjuk sebagai tenaga Promkes, sudah dilatih tentang
Promosi Kesehatan dan mendapat STTPL.
Skor : …………..
Catatan :
21
3.2. Kegiatan promkes puskesmas dilaksanakan oleh tenaga kesehatan terampil promkes yang
telah dilatih tentang pengembangan masyarakat serta metode dan media promkes
Catatan :
Promkes Kesehatan di Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar (effective end efficient)
bila tersedia Fasilitas serta Peralatan yang cukup/ memadai.
Parameter :
4.1 Klinik KIP/K : tempat untuk pelayanan penyuluhan individual sekaligus sebagai tempat
pengelolaan promkes puskesmas, perlu disediakan agar kegiatan dapat berjalan dengan
lancar dan efektif.
Skor : …………
0 = Tidak ada ruang khusus KIP/K maupun ruang untuk pengelolaan promkes
1 = Ada ruang pengelolaan promkes tetapi tidak khusus untuk ruang KIP/K dan
tanpa peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas–Kepmenkes 585/2007) serta tanpa
peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
2 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K dan pengelolaan promkes tetapi tanpa
peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/ 2007) serta peralatan kantor (mesin
22
ketik, lemari file)
3 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
namun belum dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
serta peralatan penyuluhan belum sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
4 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file) serta peralatan
penyuluhan namun belum sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
5 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
dilengkapi dengan peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku
Pedoman Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007) serta
peralatan kantor (mesin ketik, lemari file).
Catatan :
Skor : …………..
0 = Belum ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes dan
penanggung jawabnya
1 = Ada ruang atau lemari tetapi tidak khusus penyimpanan sarana/ media
promkes dan penanggung jawabnya
2 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes tidak
tertata baik walau ventilasi cukup baik / tidak lembab dan penanggung
jawabnya.
3 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan tidak tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan
penanggung jawabnya
4 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan secara tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan
penanggung jawabnya.
5 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan secara tertata baik dengan ventilasi cukup, tidak lembab dan ada
penanggung jawabnya
Catatan ;
23
Observasi (O) : -
Wawancara (W): Petugas promkes, kepala puskesmas
4.3. Pemanfaatan semua sarana/ peralatan/ media promkes secara optimal merupakan hal yang
sangat diperlukan untuk keberhasilan promkes di puskesmas.
Skor : …………
0 = Tidak ada kegiatan promkes kelompok dalam gedung dan luar gedung
1 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan
Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP) belum menggunakan peralatan/
media dengan benar dan belum melaksanakan kegiatan promkes di luar
gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal,
tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala
2 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok dengan
menggunakan peralatan/ media dengan benar, KIP/ K dan Bed Side
Teaching untuk Puskesmas DTP) belum melaksanakan kegiatan promkes di
luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal,
tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
3 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan
Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP dengan menggunakan peralatan/
media secara benar,) belum melaksanakan kegiatan promkes di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal, tercatat dan
dievaluasi hasilnya secara berkala.
4 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan
Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP) dan melaksanakan kegiatan
promkes di luar gedung (penyuluhan kelompok) dengan menggunakan
peralatan/ media secara benar, tetapi belum melaksanakan kunjungan
rumah secara terjadwal, tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
Catatan :
24
STANDAR 5. KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis tentang tata cara promkes yang baik sesuai dengan
kelompok sasaran serta dikomunikasikan kepada seluruh petugas dalam memberikan arah
terhadap pelaksanaan promkes yang lebih efektif.
Parameter :
5.1. Kegiatan promkes dilaksanakan sesuai tata cara atau prosedur tetap yang baku sehingga
promkes dapat terlaksana secara efektif (Effectiveness, Efficiency).
Skor:……………
0 = Tidak ada kegiatan promkes baik di dalam gedung maupun di luar gedung.
1 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan
kelompok), tetapi belum melaksanakan KIP/K dan bed side teaching untuk
Puskesmas DTP, pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan, dan belum melaksanakan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok , kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, kegiatan pemberdayaan menuju
desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
2 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP) tetapi belum
melaksanakan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan, dan belum melaksanakan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, kegiatan pemberdayaan menuju
desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
3 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), tetapi belum melaksanakan
kegiatan di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah,
pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah
tangga, kegiatan pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif,
pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
4 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di
berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga tetapi belum
melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif,
pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu).
5 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP, pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di
berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, pemberdayaan
masyarakat menuju desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan
Posyandu,)
5.2. Topik promkes meliputi masalah utama yaitu penyakit yang paling banyak ( 10 besar
penyakit di Puskesmas) maupun penyakit yang bukan masalah di wilayahkerja Puskesmas
tersebut namun berpotensi terjadi di wilayah tsb. dan perlu diwaspadai oleh seluruh
masyarakat.
Definisi Operasional :
Topik promkes utama adalah masalah 10 besar penyakit yang paling banyak di wilayah kerja
puskesmas bersangkutan. Promkes lebih di arahkan kepada masalah perilaku penyebab
timbulnya penyakit tersebut.
Skor : ……………..
Catatan :
Skor : ……………
Catatan :
26
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Rencana Tindak Lanjut, laporan kegiatan terkait dengan umpan balik
dari sasaran penyuluhan.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas promkes, kepala puskesmas.
Pembinaan dan pengembangan staf dapat dilakukan dengan pembinaan teknis sehari -hari,
pelatihan maupun pendidikan.
Parameter :
6.1. Pengembangan staf dilaksanakan oleh petugas jafung promkes terampil atau petugas
kesehatan yang sudah dilatih tentang promkes. Untuk kesinambungannya diperlukan
adanya pembinaan dan pengembangan petugas pelaksana secara berkesinambungan.
Catatan / Komentar :
6.2. Adanya penyebarluasan metoda dan teknik promkes kepada staf lainnya
Definisi Operasional (DO):
Hasil pelatihan petugas puskesmas tentang metoda dan teknik promkes disebarluaskan
pada saat lokmin secara rutin (1 tahun 4 kali) dan dilaksanakan secara berkala (3 bulan
sekali).
Skor : ……………
6.3.Pengembangan dan Pembinaan Staf lebih lanjut dapat dilaksanakan dengan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan yang dapat ditunjang oleh Puskesmas.
Skor : …………….
Skor : ……………
28
0 = Tidak ada kegiatan pemantauan/monitoring
1 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring tetapi tanpa menggunakan instrumen/
pencatatan monitoring, tidak rutin dilakukan.
2 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan pencatatan/instrumen
dilakukan secara tidak rutin.
3 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunakan instrumen,
dilakukan secara berkala dan rutin.
4 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunkan
instrumen,dilakukan secara rutin, ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan/monitoring dan kemudian dibuatkan rekomendasi/
feedbacknamun belum ditindak lanjuti
5 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunakan instrumen
dilaksanakan secara rutin, ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan/monitoring dan kemudian dibuatkan rekomendasi/ feedback dan
ditindak lanjuti.
Catatan / Komentar :
7.2. Evaluasi Kegiatan promkes puskesmas untuk melihat dampak atas dilaksanakannya
kegiatan promkes.
Catatan
29
INSTRUMEN 3
KESEHATAN LINGKUNGAN
Kab./Kota :
Puskesmas :
Puskesmas sebagai sarana pelayanan umum, wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang
sehat sesuai dengan standar persyaratan, untuk memberikan jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja kepada pasien, staf puskesmas serta masyarakat yang tinggal di sekitar puskesmas yang
kemungkinan dapat terkena dampak pencemaran lingkungan puskesmas.
Setiap Puskesmas dalam mewujudkan Paradigma Sehat bukan sekedar melaksanakan upaya
pelayanan kuratif dan rehabilitative, tetapi perlu menekankan pentingnya upaya preventif dan
promotif dengan mengupayakan penyehatan lingkungan Puskesmas agar terjamin kesehatan dan
keselamatan pasien, pengunjung, pegawai, dan masyarakat sekitarnya.
Parameter :
1.1 Ada kebijakan upaya kesehatan lingkungan
Skor = ............
Catatan :
30
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Setiap Puskesmas wajib mempunyai upaya kesehatan lingkungan yang dilengkapi uraian tugas
Parameter :
2.1. Ada upaya kesehatan Lingkungan dalam bagan organisasi Puskesmas yang menggambarkan
kedudukan, wewenang, tanggungjawab, dan hubungan kerja.
Skor : .................
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : a. SK penetapan struktur organisasi puskesmas
b. Uraian tugas upaya kesling
c. Target dan sasaran sesuai PKP
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan puskesmas, petugas kesehatan lingkungan
2.2. Ada pedoman kerja tertulis yang digunakan sebagai acuan program upaya kesehatan
Lingkungan.
Definisi Operasional :
Pedoman Kerja adalah ketentuan teknis dan manajemen kesehatan lingkungan berupa
pedoman dan peraturan perundang-undangan berlaku.
31
10. Persyaratan Hygiene dan Sanitasi Jasaboga KMK 715/2003
11. Pedoman Pengendalian Dampak Pencemaran Udara KMK 1407/2002
12. Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan KMK 942/2003
13. Persyaratan hygiene dan sanitasi rumah makan dan restoran KMK 1098/2003
14. Persyaratan Kesling Rumah Sakit KMK 1204/2004
15. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Depkes RI, Direktorat Jenderal
Kesehatan Masyarakat, 2000
16. Pedomam Penyelenggaraan Kesling Puskesmas KMK 1428/2006
17. Pedoman Penyelenggaraan Kesling di Lingkungan Sekolah KMK 1429/2006
18. Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis masyarakat KMK 852/2008
19. Pedoman Pelaksanaan Klinik sanitasi, Depkes RI, 2007
20. Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat, SKB 34/2005 Depdagri & Depkes
1138/2005
21. Pedoman Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Depkes RI, 2006
22. Protap (SOP) Monitoring Kualitas kesehatan Lingkungan di Lingkungan Kerja pada Sarana
Kesehatan, Depkes RI, 2001
23. Persyaratan Kualitas Air Minum PMK 492/2010
24. Petunjuk Singkat Penyehatan Makanan Bagi pengusaha dan Masyarakat, Depkes RI, 1989
25. Pola pengawasan Tepat Pengelolaan Makanan, Depkes RI, 1992
26. Petunjuk Teknis Desain Pengelohan Air, Seri Pertama, Depkes RI, 2007
27. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Depkes RI, 2002
28. Pemeriksaan Cholinesterase Darah Dengan Tintometer Kit, Depkes RI, 1992
29. Persyaratan Kesling Tempat Tempat Umum, Depkes RI, 1993
30. Persyaratan Kesling Kolam Renang dan pemandian Umum PMK 061/1991
31. Pedoman Pengendalian pencemaran Udara Ambien yang Berhubungan dengan
kesehatan Masyarakat, Depkes RI, 1994
32. Pedoman Umum Pengamanan dampak Radiasi Keputusan Dirjen PPM & PL
HK.00.06.6.655, Depkes RI, 2000
33. Pedoman Umum Pengawasan pencemaran Limbah Industri, Depkes RI, 1988
34. Petunjuk Pengukuran Kualitas Udara, Depkes RI, 1988
35. Pedoman Teknis Upaya Kesehatan Kerja Bagi Perajin Industri Kecil, Depkes RI, 1993
36. Pedoman Teknis Perbaikan Kualitas Air, Depkes RI, 1992
37. Pedoman Teknis Pengendalian Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan di sekolah, Depkes RI,
2004
38. Juklak/Juknis Pengawasan Kualitas Air Aspek Kimia Air Minum dan Air Bersih, Depkes RI,
1993
39. Pedoman umum program pariwisata sehat, Depkes RI, 1999
40. Pedoman Umum Sarana dan bangunan Umum, Depkes RI, 2002
41. Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum, KMK 288/2003
42. Pedoman Pembinaan dan pengembangan UKS, Diknas, 2002
43. Peraturan perundangan yang terkait dengan kesehatan lingkungan lainnya
44. Perda setempat
Skor : .................
= Tidak ada pedoman kerja upaya kesehatan
00-00 lingkungan
1 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 10 – 15 jenis
2 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 16 – 20 jenis
3 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 21 – 25 jenis
4 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 26 – 30 jenis
5 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan > 31 jenis
Catatan :
32
2.3. Ada perencanaan kerja tahunan program kegiatan kesehatan lingkungan
Definisi Operasional :
1. Perencanaan adalah merupakan keseluruhan proses pemikiran dan penentuan secara
matang terhadap hal-hal yang akan dikerjakan di masa yang akan datang dalam rangka
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan, maka harus dilakukan secara sistematik,
terorganisir dan dapat dilaksanakan sesuai kemampuan yang ada.
2. Puskesmas wajib membuat perencanaan kerja tahunan kegiatan kesehatan lingkungan,
dalam rangka implementasi kebijakan puskesmas
3. Penyusunan rencana kerja tahunan meliputi:
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
2) Tujuan/Sasaran/target/indikator tiap jenis kegiatan
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan
5) Pencatatan dan pelaporan
6) Evaluasi kegiatan
7) Pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan
8) Pembiayaan untuk setiap jenis kegiatan
Skor : ...............
0 = Tidak ada perencanaan kerja tahunan
1 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 4
2 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 5
3 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 6
4 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 7
5 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 8
Cara Pembuktian
Skor : .................
0 = Tidak ada anggaran biaya
1 = Ada anggaran biaya, tetapi tidak untuk semua kegiatan program upaya kesling
2 = Ada anggaran untuk semua kegiatan upaya kesehatan lingkungan
3 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran < 50%
4 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran 51% - 90%
5 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran >91%
Catatan :
33
2.5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas
Skor : ………..
0 = Tidak ada pencatatan dan tidak ada pelaporan
1 = Ada pencatatan tidak ada pelaporan
2 = Ada pencatatan dan ada pelaporan tidak lengkap
3 = Ada pencatatan dan ada pelaporan lengkap
4 = Ad. 3, tidak ditindak lanjuti
5 = Ad. 3, ditindaklanjuti
Catatan :
Parameter :
3.1. Ada kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan, atas dasar pendidikan, pengalaman dan
ketrampilan sesuai tugas dan jabatan atau profesinya.
34
Skor = .............
0 = Pelaksana kesling bukan sanitarian.
1 = Pelaksana keslingsanitarian terampil/pelaksana pemula, pelaksana
2 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/pelaksana lanjutan
3 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/penyelia
4 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/pertama
5 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/muda
Catatan :
Tersedia fasilitas dan peralatan yang diperlukan untuk kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan.
Parameter :
4.1. Tersedia peralatan monitoring kualitas kesehatan lingkungan
Skor = .............
0 = Puskesmas tidak memiliki peralatan monitoring kualitas kesling
1 = Punya 3 jenis peralatan monitoring kesling
2 = Punya 4- 6 jenis peralatan monitoring kesling
3 = Punya 7-9 jenis peralatan monitoring kesling
4 = Punya 10 -12 jenis peralatan monitoring kesling
5 = Punya>12 jenis peralatan monitoring kesling
35
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Peralatan monitoring kualitas lingkungan secara fisik dalam kondisi
baik dan dapat dioperasionalkan.
Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
4.2 Tersedia fasilitas sanitasi puskesmas yang memenuhi syarat kesehatanbaik secara kualitas
maupun secara kuantitas.
Skor : ...............
36
Catatan :
Skor : ...............
Catatan :
37
1. Wadah/container/kantong plastic/safety box adalah tempat yg dipergunakan untuk
menyimpan sampah medis padat sementara sebelum dibuang ke tempat pembuangan
akhir
2. Limbah medis padat adalah limbah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi,
farmasi atau sejenisnya, pengobatan, yang menggunakan bahan beracun, infeksius,
berbahaya
3. Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan di luar medis
yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang dapat dimanfaatkan
kembali apabila ada teknologinya
4. Sesuai standar jika wadah/container/kantong plastic/safety box memenuhi
ketentuan/syarat-syarat sesuai peraturan yang berlaku(Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit).
5. Pemusnahan secara aman adalah pemusnahan yang dilakukan sesuai pedoman/standar
antara lain dengan melakukan kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin
khusus dari Kementerian Lingkungan Hidup (KLH)
Skor : ................
Catatan :
4.5. Ada proses manajemen faktor risiko kegiatan klinik sanitasi di puskesmas
38
Skor : ...............
Catatan :
Tersedia kebijakan, peraturan, ketentuan tertulis, dan pedoman tertulis yang diterapkan untuk
mencapai kondisi kesehatan lingkungan yang optimal di Puskesmas.
Parameter :
5.1. Ada standar operasional prosedur (SOP) /Instruksi Kerja terhadap fasilitas sanitasi
puskesmas dan di tempat yang mudah dilihat.
Skor : ..................
0 = Tidak ada SOP
1 = Ada 1 SOP
2 = Ada 2 SOP
3 = Ada 3 - 4 SOP
4 = Ada 5 SOP
5 = Ada > 5 SOP
Catatan :
Skor : ............
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat
2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, namun belum
disosialisasikan
3 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan
belum ditindak lanjuti
4 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan
sudah ditindak lanjuti sebagian
5 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan
sudah ditindak lanjuti seluruhnya
Catatan :
40
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis cair
b. Pengumpulan limbah medis cair
c. Pengangkutan limbah medis cair
d. Pemusnahan limbah medis cairdilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
6. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar
agar selalu memperoleh hasil yang sama
7. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
8. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur
Skor : ............
Catatan :
Skor .............
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuantertulis, tidak disebarluaskan
2 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan
3 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi namun tidak rutin
4 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin
5 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin, kegiatan tercantum
dalam perencanaan
Catatan :
41
Cara Pembuktian (C) : :
Dokumen (D) :
a. SK larangan tidak merokok
b. Poster / stiker dilarang merokok
c. Dokumen perencanaan
Observasi (O) : Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Parameter :
6.1. Ada pengembangan kompetensi petugas kesehatan lingkungan dalam bentuk pendidikan
lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah.
Skor : ...............
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : Ijazah, Sertifikat dan Makalah, Jadwal pertemuan.
Observasi (O) : --
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
Adanya kebijakan tentang pelaksanaan evaluasi dan pengendalian mutu kegiatan kesehatan
lingkungan di Puskesmas.
Parameter :
7.1. Ada evaluasi kinerja program upaya kesehatan lingkungan diluar gedung puskesmas
Definisi Operasional (D.O) :
1. Evaluasi kinerja adalah laporan/mengenai gambaran kecenderungan cakupan program
kesehatan lingkungan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dibandingkan dengan target cakupan
2. Jangkauan pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang diperiksa dibandingkan dengan jumlah sarana yang ada atau terdaftar
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
42
3. Efektifitas pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang memenuhi syarat kesehatandibandingkan dengan jumlah sarana yang
diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4. Ruang lingkup cakupan upaya kesehatan lingkungan antara lain:
1) Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2) Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3) Cakupan Pengawasan Jamban
4) Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
5) Cakupan Pengawasan tempat pengelolaan sampah akhir (TPA)
6) Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
7) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
8) Cakupan Pengawasan Perusahaan Industri Rumah Tangga (PIRT)
9) Cakupan pengawasan Paparan Pestisida
10) Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Skor :.....................
Catatan :
Catatan :
43
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
7.3 Ada audit sanitasi puskesmas secara berkala untuk pengendalian mutu
Catatan :
7.4 Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPLwajib membuat SPPL,
termasuk puskesmas
44
Skor : .................
Catatan :
INSTRUMEN 4
PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DI PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :
Upaya pembinaan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam Undang-undang No.36 tahun
2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui
perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses, mutu
pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan dan teknologi.
Pembinaan Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya
meningkatkan status gizi masyarakat terutama ibu hamil, bayi dan balita serta usia produktif.
Parameter :
1.1 Tujuan dan upaya pembinaan gizi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari tujuan pembangunan kesehatan di wilayah puskesmas sebagaimana tertuang dalam
Visi dan Misi puskesmas
Definisi Operasional
Ada Tujuan dan upaya pembinaan gizi yang mendukung Visi dan Misi Puskesmas diketahui
oleh petugas, dan dievaluasi
URAIAN PENJELASAN
Tujuan Tujuan program gizi tertuang dalam strategi puskesmas
Kegiatan Sesuai masalah dan kebutuhan puskesmas .
Program Gizi yg sesuai dengan kegiatan yang diluncurkan oleh Dinas Kesehatan
dilaksanakan Kabupaten/ Kota.
Diketahui oleh Yaitu Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan petugas lain (KIA, Promkes,
petugas surveilan, pengelola obat)
Dievaluasi Dilakukan penilaian minimal setahun sekali
Skor : ……………..
45
0 = Tidak ada tujuan dan upaya
1 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
2 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan oleh petugas lain
3 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan
masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui hanya oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG).
4 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan
masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
petugas lain
5 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan dan sesuai
dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
,petugas lain, dan di evaluasi
Catatan :
1.2 Upaya pembinaan gizi masyarakat dilaksanakan dengan kerjasama Lintas Sektor.
Definisi Operasional
Kerjasama Lintas Sektor meliputi seluruh unsur manajemen ( perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi )
URAIAN PENJELASAN
Perencanaan Adanya rencana kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor
Pelaksanaan Ada kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor misalnya :
Kegiatan Pemantauan Pertumbuhan melibatkan TP PKK
Kegiatan PMT Pemulihan melibatkan TP PKK, Pertanian
Dll
Monitoring Pemantauan kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor misalnya Supervisi
terpadu (Pembinaan ke posyandu, kunjungan rumah kasus gizi buruk)
Evaluasi Evaluasi hasil kegiatan gizi pada forum Lintas Sektor misalnya Rakor
kecamatan, Rapat tingkat desa/ kelurahan (minggon),Rapat khusus
Tindak lanjut Hasil evaluasi ditindak lanjuti bersama
Skor : ……….
Catatan :
46
Cara Pembuktian (CP)
Dokumen (D) : Lihat POA kegiatan gizi
Lihat Jadwal kegiatan gizi
Lihat / cek undangan rapat (arsip surat masukdan
surat keluar)
Periksa laporan hasil kegiatan (hasil supervisi, monev
dll)
Observasi (O) : Cek bahan/ materi rapat, Cek notulen
Wawancara (W) : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Upaya pembinaan gizi di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang meliputi
aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola upaya
pembinaan gizi di Puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi
Parameter :
2.1 Agar upaya pembinaan gizi di Puskesmas terlaksana secara efektif serta mencapai tujuan ,
maka sebagai acuannya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) membuat perencanaan
Definisi Operasional
Perencanaan upaya pembinaan gizi meliputi rencana pelaksanaan kegiatan dalam tahun
berjalan, rencana kebutuhan Obat Program Gizi (Vit-A, Tab Fe, Mineral Mix, Taburia ),
rencana kebutuhan KMS/ buku KIA dan rencana kebutuhan biaya untuk menunjang tugas
pokok yang diketahui oleh kepala puskesmas.
Uraian Penjelasan
Lengkap Rencana yang dibuat mencakup rencana pelaksanaan, obat program,
KMS/Buku KIA, kebutuhan biaya.
Dokumen rencana diketahui oleh ka Puskesmas
Tidak lengkap Rencana yang dibuat mencakup semua butir diatas, tetapi tidak
diketahui oleh kepala puskesmas atau
Rencana yang dibuat tidak mencakup semua butir diatas tetapi
diketahui oleh kepala puskesmas
Pelaksanaan Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan sesuai waktu
ssesuai yang dijadwalkan
pelaksanaan Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan tetapi ada
belum sesuai pergeseran waktu ATAU
Bila ada satu atau lebih kegiatan yang tidak dilaksanakan
Dievaluasi Kepala puskesmas melakukan penilaian terhadap pelaksanaan rencana
yang telah dibuat oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) sekurang-kurangnya
satu tahun sekali
Skor : ………..
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen rencana kegiatan, dokumen hasil kerja, laporan
tahunan, dan catatan hasil evaluasi yang dibuat oleh kepala Puskesmas
Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
47
4.2 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen pencatatan yang akan digunakan sebagai bahan pelaporan
Definisi Operasional
Administrasi pencatatan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di Puskesmas
meliputi; pemantauan pertumbuhan , distribusi kapsul Vitamin-A , distribusi Tablet Fe , ASI
Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.
Minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan
Uraian Penjelasan
Pencatatan Catatan dalam bentuk buku/ disket atau perangkat lainnya meliputi hasil
pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI
Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.
Sesuai standar Pencatatan tsb terdiri dari
Pemantauan pertumbuhan meliputi S.K,D ,N, BGM dan 2 T
Distribusi Vitamin-A untuk bayi dan Anak dan ibu nifas
Distribusi tablet Fe untuk ibu hamil
ASI Eksklusif minimal pemantauan individu tiap bulan /kohort ASI
Balita gizi buruk mendapat perawatan (daftar nama balita gizi buruk lama
dan baru , tanggal lahir , tanggal ditemukan, BB, TB, intervensi yang
diberikan, perkembangan BB)
Lengkap Bila ada semua catatan sebagaimana dimaksud pada butir diatas
untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan
Kurang Ada pencatatan untuk tahun berjalan sampai dengan 1 bulan sebelum
lengkap penilaian akreditasi
Ada pencatatan hanya untuk satu tahun sebelumnya atau
Tidak lengkap Ada pencatatan hanya beberapa bulan pada tahun berjalan
Skor : …………….
Catatan / Keterangan :
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen pencatatan kegiatan perbaikan gizi tahun lalu dan tahun
yang sedang berjalan
Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
2.3 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen laporan
Definisi Operasional
Administrasi pelaporan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di puskesmas
dibuat secara rutin, dikirim tepat waktu dan arsipnya lengkap minimal untuk satu tahun
sebelumnya dan tahun berjalan
Uraian Penjelasan
Pelaporan Laporan bulanan hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A ,
distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif, dan balita gizi buruk mendapat
perawatan (PMT)
Lengkap Ada arsip laporan untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas.
48
Tidak lengkap Ada arsip laporan lengkap, tapi tidak diketahui oleh kepala
puskesmas, atau
Ada laporan tidak lengkap.
Secara Rutin Laporan sebagaimana dimaksud pada butir diatas, dibuat setiap bulan.
Dikirim Tepat Dikirim ke kabupaten/kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
waktu
Skor : …………
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen : Lihat / cek dokumen /arsip pelaporan, surat pengantar pengiriman laporan
Wawancara : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Program perbaikan gizi di Puskesmas dikoordinir oleh seorang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) ,
bekerjasama dengan lintas program (bidan, perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang
ada di puskesmas) dan dipimpin oleh kepala puskesmas
Parameter :
3.1. Pengelola Program Gizi Puskesmas adalah tenaga yang mempunyai kemampuan teknis
/manajerial bidang gizi yang ditugaskan oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir
(menjadi koordinator) kegiatan perbaikan gizi di wilayah puskesmas yang biasa disebut
Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Definisi Operasional
Tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi adalah tenaga yang
mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai standar , berpengalaman , dan telah
mengikuti pelatihan teknis
Uraian Penjelasan
Latar belakang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mempunyai kualifikasi
pendidikan sesuai pendidikan D-1 Gizi/ D-3 Gizi/D-4 Gizi/S-1 Gizi
standar
Berpengalaman Sudah bekerja di Puskesmas atau di institusi yang memberikan
pelayanan gizI
Skor = ………….
49
4 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, tidak pernah ikut
latihan
5 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, pernah ikut latihan
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen =Lihat / cek ijazah, SK pengangkatan Pegawai, sertifikat pelatihan, surat
keterangan bukti kerja
Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
3.2 Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program
perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang dikoordinir oleh Tenaga Pelaksana Gizi
(TPG).
Uraian Penjelasan
Disahkan/ditetapkan Ada dokumen Uraian TugasTenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas
Dipantau setiap bulan Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya sesuai ,di tandatangani oleh kepala puskesmas rutin
setiap bulan
Dipantau tidak setiap Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
bulan hasilnya sesuai, tapi tidak setiap bulan di tandatangani oleh
kepala puskesmas
Tidak ipantau Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya tidak semuanya sesuai, di tandatangani oleh kepala
puskesmas
Skor : …………
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen = Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , Buku catatan kegiatan TENAGA
PELAKSANA GIZI (TPG), arsip laporan bulanan
Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
50
3.3 Agar kegiatan yang dilaksanakan oleh TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) sesuai dengan
tupoksinya , maka sebagai pemimpin dalam hal ini kepala puskesmas harus melakukan
pembinaan untuk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)tsb.
Definisi operasional :
Pembinaan utk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)adalah pembinaan yang
dilakukan secara rutin dan berkesinambungan melalui pertemuan lintas program di
puskesmas dan atau pembinaan langsung (perorangan)
Uraian Penjelasan
Rutin Pembinaan yang dilakukan secara teratur/berkala sekurang-
kurangnya tiga bulan sekali
Tidak Rutin Pembinaan dilakukan secara tidak teratur dan atau diadakan
sewaktu-waktu
Berkesinambungan Materi pembinaan ke- II dan seterusnya dilakukan berdasarkan
hasil pembinaan sebelumnya (mengevaluasi hasil /melihat tindak
lanjut pembinaan sebelumnya) bila diperlukan ditambah dengan
hal-hal penting lain
Tidak Materi pembinaan ke- II dan seterusnya tidak ada hubungannya
Berkesinambungan dengan hasil pembinaan yang dilakukan sebelumnya
Ditindak Lanjuti TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) melakukan tidak lanjut hasil
pembinaan
Skor = ……….
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Buku catatan, dokumen pencatatan tentang pembinaan kepala puskesmas
kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
Upaya pembinaan gizi Masyarakat di puskesmas dilaksanakan didalam dan diluar gedung
puskesmas . Agar upaya tsb dapat dilaksanakan dengan baik ,dan sesuai dengan rencana perlu
dilengkapi dengan fasilitas , peralatan dan obta program gizi yang cukup (sesuai kebutuhan)
Parameter
4.1 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan ruangan yang nyaman untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Definisi operasional :
Ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini
tumbuh kembang balita di puskesmas adalah ruangan yang bersih, ada ventilasi , cukup
untuk menyimpan meja dan 2 kursi serta rak atau lemari untuk menyimpan peralatan
51
Uraian Penjelasan
Ruangan bersih Tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah yang berceceran
Ruangan cukup Cukup untuk satu meja tulis, dua kursi, dan 1 rak/ lemari untuk
luas menyimpan alat /arsip
Ruangan ada Ada sirkulasi udara
ventilasi
Skor :………….
Catatan :
Cara Pembuktian :
Observasi = Ruang konseling , ruang deteksi dini tumbuh kembang balita , ruang
penyuluhan Kelompok, Jadwal Konseling
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas
4.2 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan peralatan yang lengkap untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Definisi operasional
Peralatan yang lengkap untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini
tumbuh kembang balita, di puskesmas adalah peralatan meja dan 2 kursi, Antropometri, media
KIE, APE (SIDTK Kit )
Uraian Penjelasan
Alat Alat antropometri ( timbangan bayi, timbangan detecto, alat ukur panjang
Antropometri dan tinggi badan), Lingkar Lengan Atas
Media KIE Media KIE ( food model, kit konseling menyusui, leaflet konseling, KMS/Buku
KIA )
Skor : ………
52
Catatan :
Cara pembuktian :
Dokumen : daftar inventaris peralatan, catatan alat (terbaru dan tahun berjalan)
Observasi : Peralatan yang ada untuk konseling, deteksi dini tumbuh kembang dan
penyuluhan kelompok
Wawancara :Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
4.3 Suplementasi obat program merupakan salah satu pelayanan gizi yang dilaksanakan
didalam dan diluar gedung puskesmas memerlukan dukungan ketersediaan obat program
sesuai dengan kebutuhan
Definisi operasional
Ketersediaan obat program gizi yang sesuai kebutuhan artinya vitamin-A untuk bayi , anak
balita dan ibu nifas serta tablet Fe untuk ibu hamil selalu tersedia di puskesmas dan
posyandu dengan jumlah sesuai kebutuhan masing-masing kelompok sasaran
Uraian Penjelasan
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk bayi posyandu dalam 1 tahun sesuai dengan jumlah bayi 6 – 11 bulan + 10 %
untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk anak balita posyandu dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah anak (12 – 59
bulan + 10 % untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun
untuk ibu nifas adalah 2 kapsul X jumlah ibu nifas + 10 % untuk stock
Tablet tambah Jumlah tablet tambah darah yang tersedia di puskesmas dalam 1
tahun adalah 3 sase x jumlah ibu hamil
Skor : …………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Catatan stock obat program gizi, data sasaran ibu hamil, bayi (6-11 bulan), anak
balita (12 – 59 bulan), ibu nifas
Observasi =Stock obat program yang ada di puskesmas
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas
Ada kebijakan teknis dan prosedur tertulis tentang tata cara pelayanan gizi kepada masyarakat
yang ditetapkan oleh kepala puskesmas berdasarkan pedoman /acuan yang ditetapkan oleh
pusat, provinsi dan atau kabupaten/kota dan disosialisasikan kepada seluruh petugas serta
dievaluasi
53
Parameter :
5. 1 Pelayanan gizi dipuskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Definisi Operasional
Kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas ditetapkan oleh kepala puskesmas dan
disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas :
Uraian Penjelasan
Ditetapkan oleh Kepala Dokumen tertulis tentang kebijakan pelayanan gizi
Puskesmas ditandatangani oleh kepala puskesmas
Disosialisasikan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), dan dua petugas lain ( KIA,
seluruh petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
puskesmas mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Disosialisasikan ke Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan satu petugas lain ( KIA,
sebagian petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Hanya disosialisasikan Hanya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang mengetahui
kepada Tenaga kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas
Pelaksana Gizi (TPG)
Tidak disosialisasikan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan dua petugas lain ( KIA,
Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
tidak mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Skor = ………..
0 =Tidak ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas
1 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas tetapi tidak disahkan oleh kepala
puskesmas
2 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi tidak
disosialisasikan
3 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi hanya
disosialisasikan kepada petugas gizi
4 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , hanya disosialisasikan
kepada sebagian petugas
5 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , dan disosialisasikan
kepada seluruh petugas
Catatan / Keterangan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Dokumen kebijakan puskesmas, notulen rapat
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , petugas lain (KIA, Promkes, Surveilans, pengelola
obat)
5. 2. Puskesmas harus mempunyai protap pelayanan gizi tertulis yang disahkan oleh kepala
puskesmas
Definisi Operasional
Protap pelayanan gizi adala protap yang mencakup semua pelayanan gizi yang ada di
puskesmas , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi
Uraian Penjelasan
Ada semua protap Protap Konseling, Penyuluhan, Deteksi Dini Tumbuh kembang Balita
pelayanan gizi dan , Tata laksana Gizi Buruk, dan Suplementasi obat program gizi
disahkan oleh kepala
puskesmas
Dievaluasi Protap dievaluasi minimal 1 tahun sekali
54
Skor : …………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Buku Pedoman Kerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), Buku Pedoman Tata
Laksana Gizi Buruk, Buku Pedoman Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita,
Buku Pedoman Distribusi Obat Program Gizi Dokumen Protap yang ada dan
disahkan oleh kepala puskesmas
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas / kepala Puskesmas
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Ada kegiatan pengembangan staf oleh pimpinan puskesmas yang dilakukan untuk meningkatkan
pengetahuan , keterampilan dan kemampuan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas melalui
pembinaan, orientasi, pelatihan dan pendidikan.
Parameter :
6.1. Adanya pembinaan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk meningkatkan
kualitas pelayanan gizi
Definisi Operasional :
Pengembangan staf dilakukan oleh pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
puskesmas untuk menjaga kualitas pelayanan gizi di wilayah puskesmas (dalam dan luar
gedung) yang dilakukan melalui pembinaan secara terarur oleh pimpinan puskesmas.
URAIAN PENJELASAN
Pembinaan Pembinaan yang dilakukan pimpinan puskesmas kepada Tenaga
kegiatan gizi Pelaksana Gizi (TPG) agar terampil dalam melakukan kegiatan
pelayanan kegiatan gizi di wilayah kerja puskesmas.
Pembinaan dilakukan oleh pimpinan puskesmas disertai analisa
terhadap semua hasil kegiatan pelayanan gizi.
Pembinaan Pembinaan yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas pada waktu
rutin dan tertentu baik sebelum maupun setelah melakukan kegiatan dan
teratur dilakukan secara teratur. (satu kali dalam satu bulan)
Skor : …………
55
Cara Pembuktian (CP) :
Dokumen (D) : Notulen , catatan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
Observasi (O : -
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,
6.2 Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas telah mendapatkan orientasi atau pelatihan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan gizi.
URAIAN PENJELASAN
Orientasi/ Orientasi/ pelatihan pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
pelatihan dilakukan untuk menilai kinerja Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
puskemas.
Pengumpulan , Orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas meliputi
pengolahan dan pengumpulan data gizi, mengolah dan melakukan analisa secara
analisa data sederhana dan tepat waktu.
Kebijakan kab/kt Orientasi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mengacu pada
kebijakan program gizi dari kab/ kota atau provinsi
Rutin Orientasi dilakukan setiap tahun minimal 1 kali setahun.
Skor =
0 = Tidak ada orientasi/ pelatihan bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
1 = Ada orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan secara umum
dan lisan
2 = Ada orientasi kepada petugas tetapi belum semua staf
3 = Ada orientasi kepada petugas tetapi tidak mengacu kepada kebijakan Kab/kota
4 = Ada orientasi kepada petugas mengacu pada kebijakan dari kab/ kota atau Provinsi
5 = Ada orientasi dan sudah mengacu pada kebijakan dilakukan secara rutin
Catatan :
URAIAN PENJELASAN
Pemantauan Dapat dilakukan dengan melihat pencatatan dan pelaporan
Hasil Kegiatan pemantauan ada Tindak lanjut pemantauan dalam
bentuk Umpan balik, Supervisi dan Bimbingan tehnis.
Evaluasi Dilakukan pada saat pelaksanaan maupun setelah selesai kegiatan
pelayanan gizi
Untuk menentukan bentuk kegiatan yang tepat
Tepat waktu Pengumpulan, pengolahan dan analisa data gizi yang telah dikerjakan
oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan tepat waktu.
(pelaporan ke Kab/Kota setiap tgl 5 bulan berikutnya)
Skor : ………..
56
0 = Tidak ada kegiatan pemantauan
1 = Ada kegiatan pemantauan tetapi tanpa menggunakan instrumen/ pencatatan
monitoring, tidak rutin dilakukan
2 = Ada kegiatan pemantauan dengan instrumen dilakukan secara tidak rutin.
3 = Ada kegiatan pemantauan dengan menggunakan instrumen, dilakukan secara
berkala dan rutin
4 = Ada pemantauan dengan instrumen dilaksanakan rutin ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan ,ada umpan balik
5 = Ada pemantauan dengan instrumen, rutin ada umpan balik secara rutin dan ada
tindak lanjut
Catatan :
7.2 Ada Evaluasi Kegiatan pelayanan gizi untuk melihat dampak kegiatan pelayanan gizi.
Skor :
Catatan /Keterangan :
Dokumen (D) : Notulen rapat, laporan hasil rapat, perencanaan tahun sebelumnya.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,
57
INSTRUMEN 5
PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
Kab./Kota :
Puskesmas :
Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh,
baik didalam maupun diluar Puskesmas dengan tujuan untuk mencegah secara dini terjadinya
penyebaran penyakit dengan melakukan pemantauan penyakit secara terus menerus.
Kegiatan pengendalian penyakit dilakukan secara terus-menerus dan sistematik dengan tujuan
menurunkan,mengurangi kejadian kesakitan agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat
melalui serangkaian kegiatan program yang terpadu dan menyeluruh
Parameter
1.1. Tujuan Program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman program.
Definisi Operasional : Program-program P2ML dan P2BB di puskesmas memiliki buku
pedoman (juklak,juknis) Program.
SKOR : …………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman (juklak,juknis).
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2M
Catatan :
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 107/100.000 penduduk wilayah kerja
puskesmas.
SKOR : ……….
58
0 = Tidak memiliki target dan sasaran
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 TB.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.3. Program P2 ISPA memiliki target penemuan kasus baru pada bayi dan balita
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan rumus 1o% dari penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : …………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 ISPA.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Definisi Operasional :
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 411/1000 penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : ………..
Catatan :
1.5. Program P2 Kusta memiliki tujuan menurunkan angka kecacatan TK 2 pada kasus baru
kusta melalui penemuan dini kasus diantaranya dengan melakukan kontak survei pada
setiap kasus baru.
Definisi Operasional :
Kontak survei dilakukan pada setiap kasus baru dengan menggunakan format kontak
survei P2 Kusta dan ada kegiatan tindak lanjut terhadap kasus baru yang ditemukan.
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Kusta.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.6. Program P2 DBD mempunyai tujuan mencegah munculnya kasus DBD melalui kegiatan 3
(tiga) M dan pengamatan jentik
Definisi Operasional :
Terdapat kegiatan :
- 3 (tiga) M oleh masyarakat
- Pengamatan jentik oleh masyarakat.
- Pengamatan jentik dilakukan pada saat ada kasus DBD
SKOR : ………
60
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 DBD
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.7. Tercegahnya kejadian rabies pada manusia melalui tatalaksana luka gigitan hewan
penular rabies (HPR) sesuai dengan pedoman tatalaksana luka gigitan HPR.
Definisi Operasional :
Program P2 Rabies memiliki pedomantatalaksana gigitan hewan penular rabies mengacu
ke buku pedoman pelaksanaan program penanggulangan rabies di Indonesia, direktorat
Jenderal PP-PL Depkes RI
SKOR : ……………
0 = Tidak memiliki buku pedoman
1 = Ada buku pedoman tatalaksana
2 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota
3 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan
4 = Ada petunjuk tatalaksana perawatan luka yang dibuat oleh puskesmas
5 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh puskesmas
yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Rabies
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.8. Program Malaria bertujuan menurunkan angka kesakitan pada manusia dengan
pemutusan transmisi penularan melalui tatalaksana kasus malaria sesuai pedoman.
Definisi Operasional :
Program P2 Malaria bisa menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki pedoman
tatalaksana kasus
SKOR : ……….
0 = Tidak ada kegiatan P2 Malaria
1 = Belum memiliki buku pedoman penatalaksanaan kasus
2 = Memiliki pedoman tatalaksana kasus
3 = Memiliki tatalaksana kasus namun petugas belum bisa menjelaskan tatalaksana
kasus
4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus meskipun tidak memiliki
pedoman
5 = Petugas mampu menjelaskan dan memiliki pedoman tatalaksana kasus.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
61
Catatan :
Parameter :
2.1 Puskesmas memiliki dokumen perencanaan kegiatan Program P2ML dan P2BB*)
Definisi Operasional :
Seluruh kegiatan program P2ML (ISPA, Diare, TB, Kusta) dan P2BB (Zoonosis dan
Arbovirosis) yang ada di puskesmas tercantum dalam dokumen perencanaan puskesmas
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan puskesmas
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2M
Catatan :
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan
biaya
Skor : ………………
0 = Tidak ada perencanaan
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Skor : ………………
62
0 = Tidak ada perencanaan
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Skor : ………………
0 = Tidak ada perencanaan
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
63
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
2.7. Perencanaan kegiatan P2 Zoonosis (Rabies, Leptospirosis, Pes, Antrax, Flu Burung) di
puskesmas
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
0 = Tidak ada perencanaan
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Definisi Operasional
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
0 = Tidak ada perencanaan
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program TB
1 = Ada kegiatan program TB
2 = Ada kegiatan TB, namun tidak memiliki form surveilans TB
3 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
64
5 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan TB
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA
1 = Ada kegiatan program ISPA
2 = Ada kegiatan ISPA, namun tidak memiliki form P2 ISPA
3 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan tepat
waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 ISPA
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 DIARE
1 = Ada kegiatan program P2 DIARE
2 = Ada kegiatan P2 DIARE, namun tidak memiliki form P2 DIARE
3 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DIARE
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
65
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 DBD
1 = Ada kegiatan program P2 DBD
2 = Ada kegiatan P2 DBD, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 DBD, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DBD
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
2.15. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (Khusus daerah endemis)
Definisi Operasional
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Malaria dalam form P2
Malaria
Skor : ………………
66
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria
1 = Ada kegiatan program P2 Malaria
2 = Ada kegiatan P2 Malaria, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 Malaria, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria ,
terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria ,
terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Malaria
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Kepala puskesmas bertanggung jawab atas`kegiatan P2ML dan P2BB di wilayah kerjanya yang
dibantu oleh para pelaksana program sesuai dengan kualifikasinya.
SKOR : ………..
0 = Ada pembagian tugas
1 = Petugas memiliki tugas lebih dari 3 Program tanpa surat tugas
2 = Petugas memiliki tugas 3 Program dengan 1-2 program disertai ada surat
tugas
3 = Petugas memiliki tugas 3 Program dan semuannya ada surat tugas
4 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan hanya 1 program ada surat tugas
5 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan ada surat tugas untuk ke 2 program
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen penugasan .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas
3.2. Kepala puskesmas bertanggungjawab dalam pengendalian penyakit Flu Burung (H5N1)
Definisi Operasional :
Kepala puskesmas pernah mengikuti sosialisasi penyakit Flu Burung (H5N1) dan Swine Flue
(H1N1) serta mensosialisasikan kepada staf puskesmas
SKOR : ………..
0 = Belum pernah mendapat sosialisasi
1 = Pernah mendapat sosialisasi
2 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf
puskesmas
3 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas sebagai pengelola program Flu
Burung
4 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung
disertai surat tugas
5 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung
disertai surat tugas dan mensosialisasikan ke masyarakat.
67
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pertemuan/kegiatan, surat tugas .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Definisi Operasional :
Petugas P2 TB memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan
yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 TB
1 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan , uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.4. Petugas P2 TB memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas TB memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat,
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 ISPA
1 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
68
2 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala
puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.6. Petugas P2 ISPA memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 ISPA memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Diare
1 = Ada petugas P2 DIare mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala
puskesmas
69
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.8. Petugas P2 Diare memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Diare memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Kusta
1 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala
puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
70
3.10. Petugas P2 Kusta memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Kusta memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
SKOR : ………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.12. Petugas P2 Zoonosis memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi
sesuai dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Zoonosis memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan
program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
71
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
3.13. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Malaria (khusus
daerah endemis)
Definisi Operasional :
Petugas P2 Malaria memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Malaria
1 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala
puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.14. Petugas P2 Malaria memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Definisi Operasional :
Petugas P2 Malaria memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
72
4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota
5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Kegiatan Pengendalian Penyakit di Puskesmas dilengkapi sarana sesuai dengan Pedoman berupa
format pelaporan, alat diagnostik, obat.
Parameter
4.1 Pelayanan Program TB
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 TB
1 = Ada Kegiatan program TB dengan format pencatatan, pelaporan
2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk Program P2 TB
3 = Ad.2. Ada kegiatan laboratorium untuk P2 TB namun tenaga belum terlatih
4 = Ad.3. tenaga terlatih
5 = Ad.4. kecukupan obat TB
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan TB, sertifikat pelatihan lab. fasilitas lab. Dokumen
obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA
1 = Ada Kegiatan program P2 ISPA
2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan
3 = Ad.2. memiliki timer
4 = Ad.3. obat
5 = Ad.4. kecukupan obat
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 ISPA, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus,
timer , Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan,
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
73
4.3 Pelayanan Program Diare
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Diare, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus,
Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, obat
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
SKOR : ……………..
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Kusta, Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, obat
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria
1 = Ada Kegiatan program Malaria dengan format pencatatan, pelaporan
2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk pemeriksaan Malaria
3 = Ad.1. dengan tenaga laboratorium terlatih namun perlu dukungan dukungan
laboratorium dari puskesmas lain
4 = Ad.1 dengan dukungan lab. dan tenaga terlatih
5 = Ad.4. kecukupan obat Malaria
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Malaria, sertifikat pelatihan lab. fasilitas
laboratorium, Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
74
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Kepala puskesmas menulis atau menunjukkan buku pedoman atau jklak/juknis dan SOP
pelayanan program P2ML dan P2BB
Parameter
5.1 Puskesmas memiliki buku pedoman/juklak/juknis
0 = Tidak satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
1 = Hanya satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
2 = Ada dua program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
3 = Ada tiga program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
4 = Ada empat program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
5 = Lebih atau sama dengan program membuat SOP pelayanan program P2ML dan
P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada SOP, ada Buku pedoman/juklak/juknis
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
Definisi Operasional :
Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki alur tatalaksana yang
tertuang didalam pedoman P2 TB
SKOR : ………….
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 TB, tata laksana kasus dan alur tata laksana
kasus
Observasi (O) = -
Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program
75
5.3 P2 ISPA melakukan tatalaksana kasus ISPA sesuai dengan Pedoman
Definisi Operasional :
Petugas Program P2 ISPA mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman
tatalaksana ISPA
SKOR : ………….
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 ISPA, tata laksana kasus dan alur
tata laksana kasus
Observasi (O) = -
Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program
5.4 Pencegahan kecacatan (POD) dilakukan melalui pemeriksaan kepada setiap kasus saat
pengambilan obat (DOT) kusta setiap bulan, untuk kasus kusta PB 6 kali, kusta MB 9 kali..
Definisi Operasional :
Setiap bulan/obat habis, kasus diperiksa ulang dan hasilnya dimasukkan kedalam kartu
pemeriksaan pencegahan cacat yang harus di isi secara lengkap.
SKOR : …………..
0 = Tidak memiliki format POD
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Kusta, Format POD (prevention of disability).
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Kusta
Definisi Operasional :
Petugas Program P2 Diare mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman
tatalaksana kasus
SKOR : ………….
0 = Tidak ada buku pedoman
1 = Ada buku pedoman
2 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku
pedoman
3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku
pedoman
76
4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman,
dan mempunyai alur tata laksana kasus P2 Diare
5 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman,
dan mempunyai alur tata laksana Kasus P2 Diare serta terpampang di ruang
pemeriksaan
Cara Pembuktian
Dokumen (D) = Dokumen program P2 Diare, tata laksana kasus dan alur
tata laksana kasus
Observasi (O) = -
Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Diare
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Diare
Catatan :
Definisi Operasional :
Kegiatan program dilakukan sesuai dengan alur pengendalian yang tertuang didalam
pedoman P2 DBD
SKOR : ………….
0 = Tidak ada buku pedoman
1 = Ada buku pedoman
2 = Ada buku pedoman namun tidak ada alur pengendalian
3 = Ada alur pengendalian namun tidak ada buku pedoman
4 = Ada alur pengendalian DBD dan buku pedoman
5 = Ada buku pedoman dan alur pengendalian DBD yang terpampang di ruang
pemeriksaan.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Pencatatan dan pelaporan program, Buku pedoman, alur
penegendalian DBD
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Definisi Operasional :
Kasus klinis malaria wajib dilakukan pemeriksaan laboratorium
SKOR : …………
0 = Tidak ada kegiatan pemeriksaan laboratorium
1 = Ada kegiatan laboratorium namun tidak memadai baik tenaga maupun sarana
2 = Ada kegiatan laboratorium dengan dukungan laboratorium puskesmas lain
3 = Ada kegiatan laboratorium dengan sarana memadai namun belum ada tenaga
terlatih
4 = Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga terlatih namun belum sarana belum
mendukung
5 Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga dan sarana memadai
77
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan
,sertifikat, atau bukti telah mengikuti pelatihan
Observasi (O) : Ruangan lab, paralatan lab. Untuk pemeriksaan malaria
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
PARAMETER :
6.1 Program pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana Program P2ML dan PPBB
Skor = ………..
0 = Tidak ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun
terakhir
1 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun terakhir
sesuai permintaan kab/kota
2 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan atas keinginan
pelaksana program
3 = Kepala puskesmas mengajukan petugas untuk mengikuti pendidikan atau
pelatihan
4 = Kepala puskesmas merencanakan kegiatan pendidikan atau pelatihan bagi
pelaksana program
5 = Kepala puskesmas bersama seluruh petugas pelaksana program mengadakan
pelatihan secara mandiri
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertikat, buku hasil kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : Buku hasil rapat, laporan kegiatan program
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2M
78
STANDAR 7. EVALUASI dan PENGENDALIAN MUTU
Program P2ML dan PPBB harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu program
melalui pemantauan hasil kegiatan terhadap target yang ditetapkan disetiap
bulan/triwulan/tahunan dan pertemuan rutin yang dipimpin oleh kepala puskesmas
PARAMETER
7.1. Kepala puskesmas mengikuti rapat koordinasi lintas program dan lintas sektor tingkat
kecamatan
Definisi Operasional
Kepala puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah kerja puskesmas pada
rapat koordinasi (Rakor) tingkat kecamatan.
SKOR : ……………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumentasi laporan rapat koordinasi Rakor
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas
Definisi Operasional :
Puskesmas menyelenggarakan Loka Karya Mini (LOKMIN)
SKOR : ……………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumentasi hasil LOKMIN
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas
7.3. Program P2 ML dan P2 BB menyampaikan analisis situasi program dalam LOKBUL (loka
karya bulanan) yang dipimpin kepala puskesmas
Definisi Operasional
LOKBUL merupakan media menyampaikan perkembangan program.
SKOR : ……………….
0 = Belum pernah ada LOKBUL
1 = 1-3 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
2 = 4-6 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
3 = 7-9 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
4 = 10-12 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
5 = 10-12 kali dalam setahun dan semua program presentasi program
79
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Catatan rapat
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2M
7.4. Petugas program P2 TB melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
7.5. Petugas program P2 ISPA melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
0 = Tidak ada laporan program
1 = Ada laporan program setiap bulan
2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map
dan dilakukan analisa,
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
7.6. Petugas program P2 Diare melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
80
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
7.7. Petugas program P2 Kusta melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
7.8. Petugas program P2 DBD melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
7.9. Petugas program P2 Malaria melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data. (khusus daerah endemis)
Definisi Operasional
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
81
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
82
B. PROGRAM IMUNISASI
Kegiatan pelayanan Imunisasi di Puskesmas ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan
kematian anak secara bermakna, karena penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
seperti Campak, Polio, Tetanus Neonatorum, Hepatitis B, Diphteri, Pertusis, Tetanus dan TBC.
Parameter
1.1. Ada tujuan program imunisasi
URAIAN PENJELASAN
Tujuan Umum Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
1. Tercapainya target UCI desa/kelurahan minimal 80%
Tujuan Khusus 2. Persentase bayi 0-11bulan yang mendapatkan imunisasi dasar
lengkap minimal 80%
3. 90% Ibu hamil memperoleh imunisasi TT lengkap (≥ 2x)
4. Semua anak SD kelas 1 memperoleh imunisasi DT dan Campak,
kelas 2 dan kelas 3 memperoleh imunisasi TT.
Definisi Operasional
Tujuan Program Imunisasi : Adalah Pengelola imunisasi Puskesmas dapat menyebutkan
tujuan umum dan tujuan khusus (4 poin)
Skor : ..............
Catatan :
83
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Kegiatan imunisasi di Puskesmas mempunyai ruang lingkup mulai dari perencanaan program
(antara lain penetapan sasaran, kebutuhan logistik, jadwal kegiatan), pencatatan (antara lain kohor
bayi, kohor ibu hamil, pencatatan stok vaksin, pencatatan grafik suhu), pelaporan (antara lain
laporan cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab/Kota), dan evaluasi (antara lain PWS, cakupan).
Parameter :
2.1. Perencanaan tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas.
Definisi Opersional
Perencanaan kegiatan imunisasi :Adalah perencanaan tertulis tentang kegiatan imunisasi di
Puskesmas yang memuat variabel :
1. Jumlah Sasaran
2. Waktu pelaksanaan
3. Lokasi
4. Logistik (vaksin, alat suntik, safety box)
5. Pelaksana (dokter/bidan/perawat)
Skor : ................
0 = Tidak ada perencanaan tertulis
1 = Ada perencanaan tertulis, direncanakan sendiri oleh pengelola program tanpa
dikonsultasikan dan disyahkan oleh Kepala Puskesmas
2 = Ada perencanaan tertulis, yang memuat 5 variabel pada DO tanpa disyahkan
oleh Kepala Puskesmas
3 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO disyahkan oleh
Kepala Puskesmas
4 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh
Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokbul Puskesmas sebelum
pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan
5 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh
Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokmin Puskesmas sebelum
pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan
Catatan /Keterangan :
Skor :
84
0 = Tidak ada buku pencatatan stock vaksin
1 Hanya mencantumkan 1 poin
2 = Hanya mencantumkan 2 poin
3 = Hanya mencantumkan 3 poin
4 = Hanya mencantumkan 4 poin
5 = Hanya mencantumkan 5 poin
Catatan :
Definisi Opersional :
pencatatan program imunisasi :Adalah pencatatan tentang kegiatan program imunisasi di
Puskesmas yang memuat variabel :
1. Pencatatan sasaran bayi (0 – 11 bulan) pada format kohor bayi atau pada ”buku kuning”
2. Pencatatan ibu hamil pada format kohor ibu hamil atau pada ”buku merah”
3. Pencatatan vaksin pada buku stok vaksin untuk semua antigen (BCG, DPT-HB, Polio,
Campak, HB Uniject, TT dan DT)
4. Pencatatan suhu lemari es pada buku grafik suhu atau register pencatatan suhu harian
SKOR : ………….
0 = Tidak ada pencatatan kegiatan program imunisasi
1 = Hanya ada 1 jenis pencatatan
2 = Hanya ada 2 jenis pencatatan
3 = Hanya ada 3 jenis pencatatan
4 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatan
5 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatanprogram imunisasi dan diisi lengkap
Catatan :
Definisi Operasional
Laporan cakupan bulanan :Adalah laporan hasil cakupan program imunisasi yang dilaporkan
tiap bulan ke Kab/Kotameliputi semua antigen (BCG, DPT-HB 1,2,3, Polio 1,2,3,4, Campak, HB-
Uniject 0 – 7 hari, TT1,TT2,TT3,TT4 dan TT5)
Skor = ………..
1 = Laporan diatas tanggal 10 pada bulan berikutnya memuat atau tidak memuat
85
semua antigen
2 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
3 = Laporan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
4 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
5 = Laporan sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumen laporan
Observasi (O) : Melihat dokumen laporan
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Program Imunisasi
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan program imunisasi dan dalam
pelaksanaannya dapat dibantu oleh pengelola imunisasi dan tenaga kesehatan lainnya.
Kepala Puskesmas memberikan tugas untuk melaksanakan pelayanan imunisasi kepada tenaga
kesehatan : Dokter, Bidan, dan Perawat yang sudah mempunyai kompetensi dalam memberikan
pelayanan imunisasi (Technical Competence).
Catatan :
Kompetensi (Technical Competence) adalah perawat yang sudah mendapatkan pelatihan program
imunisasi yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan
Provinsi atau Kementerian Kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan.
Parameter :
3.1. Tenaga pelaksana imunisasi
Skor = …………
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) :Sertifikat dan surat tugas, uraian tugas
Observasi ( O ) :
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas , dan petugas pelaksana imunisasi
Kegiatan imunisasi di Puskesmas dilengkapi peralatan imunisasi yang lengkap sesuai dengan
standar WHO yaitu : lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin, alat suntik, safety box,
thermometer alat pengukur suhu, freeze tag alat indikator vaksin terpapar suhu beku, vaccine
carier dan thermos.
86
Parameter
4.1 Peralatan pelayanan imunisasi
SKOR = ….............
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) : Daftar inventaris imunisasi
Observasi ( O ) : Melihat semua kelengkapan alat poin 1 s.d. 7
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas dan pengelola imunisasi.
Kepala Puskesmas menuliskan atau menunjukan buku pedoman atau Kepmenkes RI tentang SOP
(standar operasional prosedur) imunisasi.
Parameter
5.1 SOP (standar operasional prosedur) imunisasi
Definisi Operasional
SOP imunisasi adalah standar operasional kerja berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI,
terdiri atas
1. Keputusan menteri Kesehatan 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman
penyelenggaraan imunisasi atau
2. Keputusan menteri Kesehatan No. 482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi
Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization 2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau
3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, tahun 2009 atau
4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun 2002
87
SKOR : ………..
0 = Tidak ada SOP berdasarkan buku pedoman dan Kepmenkes 1611/2005 ttg
pedoman penyelenggaraan imunisasi
1 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 3 dan 4
2 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1
3 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2
4 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 ditambah salah satu
poin 3 atau 4
5 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 sd 4
Catatan :
Parameter :
6.1. Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi
Skor : ……………..
Catatan/Keterangan :
88
6.2. Pengembangan kemampuan Pelaksana Imunisasi
Skor : ................
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen : Surat tugas, sertifikat pelatihan
Observasi : lihat dokumen
Wawancara : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
Kegiatan evaluasi pelaksanaan Imunisasi (Desa/Kelurahan UCI) di puskesmas mulai dari input,
proses dan out put (Pencapaian Desa/Kelurahan UCI)
Skor :
0 = Tidak ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI
1 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir
2 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir namun
belum dievaluasi
3 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah
dievaluasi, belum ditindak lanjuti
4 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah
dievaluasi dan ditindak lanjuti
5 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah
dievaluasi, ditindak lanjuti serta untuk rencana tindak lanjut dibahas pada
pertemuan lokbul atau lokmin
89
Cara Pembuktian ( C.P ) :
Dokumen ( D ) : Arsip laporan pencapaian UCI desa 2 tahun
terakhir, Notulen lokbul/lokmin
Obervasi ( O ) : Display pemetaan Desa UCI
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
SKOR :
0 = Tidak ada laporan PWS
1 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan tidak dilakukan analisa
2 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan dilakukan analisa
3 = Ada laporan PWS tiap bulan tidak dilakukan analisa
4 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa tidak ada tindak lanjutnya
5 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa serta tindak lanjutnya
Tujuan penyelenggaraan system surveilans epidemiologi kesehatan adalah tersedia data dan
informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan
kewaspadaan serta reSOPn kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Parameter
1.1. Tersedia Buku Pedoman sebagai acuan puskesmas dalam penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan.
Definisi Operasional :
Tersedia pedoman yang berkaitan dengan penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan yang menjadi pedoman petugas melaksanakan kegiatan surveilans.
Skor : ……………..
0 = Tidak ada buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan
1 = Tersedia buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi
bukan buku pedoman seperti tercantum dalam definisi operasional
2 = Tersedia salah satu pedoman
3 = Tersedia 2 (dua) pedoman
4 = Tersedia 3 (tiga) pedoman
5 = Tersedia 4 (empat) pedoman
Parameter
2.1. Sistem Pelaporan
Definisi Operasional :
Sistem Pelaporan adalah pelaporan surveilans epidemiologi yang didokumentasikan, terdiri
atas :
1. Dokumen C1/Zero reporting C1
2. Dokumen STP KLB/Zero reporting STP KLB
3. Dokumen STP Puskesmas/Zero reporting STP Puskesmas
4. Dokumen W2 /Zero reporting W2
Skor
0 = Tidak memiliki dokumen
1 = Tersedia 1 dokumen
2 = Tersedia 2 dokumen
3 = Tersedia 3 dokumen
4 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4
5 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 dilaporkan tepat waktu
Definisi Operasional :
KLB penyakit menular termasuk keracunan pangan dilakukan investigasi dalam kurun waktu
satu tahun.
Skor : ………
Definisi Operasional :
Pengambilan specimen serologis Campak klinis 20% dalam 1 tahun diperiksa di Lab Nasional
(PT. Bio Farma)
Skor
0 : Tidak dilakukan pemeriksaan serologis di Lab Nasional
1 : 1% - 5% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
2 : 6% - 10% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
3 : 11% - 15% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
4 : 16% - 19% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
5 : ≥20% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
Catatan
Parameter
3.1. Petugas Surveilans
Definisi Operasional :
Pegawai yang ditugaskan Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan.
Skor
0 : Tidak ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan.
1 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan, tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
uraian tugas
2 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
tetapi mempunyai uraian tugas
3 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas, tetapi tidak
mempunyai uraian tugas.
4 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
92
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian
tugas.
5 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas
serta dilakukan evaluasi setiap tahun.
Parameter :
6.1. Pertemuan Staf
Definisi Operasional :
Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/tidak
menular), dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhirada rekomendasi dan tindak lanjut
Skor
0 : Tidak pernah dilaksanakan pertemuan staf puskesmas
1 : Dilaksanakan pertemuan staf tetapi hanya membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular )
2 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular/
tidak menular ), tetapi hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan terakhir
3 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular) tetapi hanya dilakukan 3 (tiga)kali dalam 3 bulan terakhir, tetapi
tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut
4 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular
dan tidak menular ) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir tetapi tidak ada
rekomendasi dan tindak lanjut
5 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit
(menular/ tidak menular) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir dan ada
rekomendasi dan tindak lanjut
Parameter :
7.1. Evaluasi
Definisi Operasional :
Tersedia dokumen evaluasi semester dan tahunan penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan, seperti surveilans penyakit, surveilans factor resiko (terutama yang menjadi
masalah kesehatan setempat serta ada tindak lanjut)
Skor
0 : Tidak Tersedia dokumen evaluasi
1 : Tersedia dokumen evaluasi tetapi tidak rutin setiap semester dan setiap tahun
2 : Tersedia dokumen evaluasi semester
3 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dantahunan
4 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ada tindak lanjut
5 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ditindal lanjuti
93
Cara Pembuktian ( C.P ) :
Dokumen ( D ) : Dokumen evaluasi
Observasi ( O ) : Lihat dokumen evaluasi
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala
Puskesmas
7.2. Diseminasi
Definisi Operasional :
Dilakukan diseminasi informasi ( dalam bentuk pertemuan atausektor atau dalam bentuk
surat umpan balik) tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan minimal 4 (empat) kali
dalam satu tahun kepada Lintas program atau Lintas sektor
Skor
0 = Tidak dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program atau lintas sektor
1 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program /lintas sektor tetapi tidak
rutin setiap tahun
2 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program/ lintas sektor sebanyak 1
(satu) kali dalam kurun waktu satu tahun
3 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 2 (dua) kali
dalam kurun waktu satu tahun
4 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 3 (tiga) kali
dalam kurun waktu satu tahun.
5 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 4 (empat ) kali
dalam kurun waktu satu tahun
INSTRUMEN 6
PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA
Kab./Kota :
Puskesmas :
Status : Non DTP, DTP, DTP Poned
Penilai :
Falsafah Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah
tercapainya derajatpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
optimal (komprehensif, integrative dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiIbu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang berkualitas, termasuk pelayanan
kedaruratanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tujuannya adalah menyelamatkan
ibu pada masa kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi yang baru dilahirkan melalui kegiatan
peningkatanpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta
penanganan komplikasinya.
94
Parameter :
1.1. Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
Skor = ………….
0 = Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan
Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
1 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
2 = Tersedia dokumen ttg kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan kegiatan
pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir
3 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dan ada rencana
kerja saja
4 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, ada rencana kerja
dan sudah dilaksanakan
5 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dibuat rencana
kerja tahunan, sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi
1.2. Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
dan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan.
Definisi Operasional :
Puskesmas mampu melayani sesuai standar adalah puskesmas memberikan pelayanan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir meliputi
pemeriksaan kehamilan (ANC), persalinan dan kunjungan nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai
dengan Pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar dan Standar Pelayanan
Kebidanan (SPK) yang dilaksanakan oleh dokter/bidan.
Skor : …………..
95
0 : Tidak ada pemeriksaan/pelayanan ibu hamil ( ANC), persalinan dan Nifas, dan
bayi baru lahir di Puskesmas
1 : Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja
tetapi tidak sesuai dengan standar
2 : Puskesmas memberikan pelayanan ANC, persalinan dan Nifas dan bayi baru
lahir tetapi tidak sesuai standar
3 : Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja
sesuai standar
4 : Puskesmas mampu memberikan 3 jenis pelayanan (ANC, nifas, bayi baru lahir)
sesuai standar
5 : Puskesmas mampu memberikan 4 jenis pelayanan ANC, persalinan, Nifas dan
bayi baru lahir sesuai standar
Definisi Operasional :
Yang dimaksud adalah Puskesmas mampu menyediakan, melaksanakan pelayanan kegawat
daruratan obstetri dan neonatal 24 jam oleh tenaga (dokter dan bidan) terampil dalam
menanggulangi kegawatdaruratan ibu dan bayi di tingkat pelayanan dasar. (PONED)
Skor : …………
0 : Tidak ada deteksi risiko tinggi kebidanan dan neonatal dan penangananserta
rujukan kasus-kasus komplikasi obstetri dan neonatal
1 : Hanya melaksanakan deteksi Risiko tinggi/Komplikasi obstetric-neonatal
2 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, tidak
melakukan penanganan dan hanya merujuk
3 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, dan
melakukan penanganan dan rujukannya selama< 12 jam
4 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan
dan rujukannya selama 12 jam - < 24 jam
5 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan
dan rujukannya selama 24 jam
1.4. Pusksemas mempunyai jaringan kerja dan rujukan, baik dengan unit pelayanan
dibawahnya (Pustu, Polindes) maupun dengan dengan unit pelayanaan di tingkat
Kabupaten/Kota (RSU serta dengan Puskesmas lainnya.
Definisi Operasional :
Jaringan kerja adalah suatu tatanan kerjasama dalam pelaksanaan program kesehatan ibu
dan bayi baru lahir dengan sektor di luar kesehatan yang terkait misalnya BKKBN, Depag,
96
Pemerintah setempat. Dalam pelaksanaannya diperlukan kesepakatan kerja dama,
pertemuan koordinasi lintas sektor tersebut,
Jaringan rujukan merupakan system pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik
dengan unit kesehatan yang lebih tinggi, setingkat atau dibawah puskesmas. Sistem
tersebut harus dilengkapi dengan alat penunjang agar dapat berfungsi dengan baik, antar
lain : tatalaksana baku yang disepakati semua pihak (tertulis), kesiapan tranSOPrtasi, donor
darah (berjalan), asuransi kesehatan (tabulin sdt.).
Skor : ……….
Pelayanan kesehatan Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir dilaksanakan dengan
menggunakan perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanana pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan puskesmas harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku
adalah puskesmas mempunyai system pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (Kartu Ibu ,
Kohort ibu, Partograf, PWS ) SIMPUS
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Ibu, Kartu Ibu, partograf,
PWS-KIA, register kohort ibu/ bayi, format laporan seperti LB3 dalam (system Informasi
Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan Pelaporan (information)
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
97
dikirim tidak tepat waktu
3 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan
diumpan balikan dikirim tepat waktu
4 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap
dianalisa dikirim tepat waktu namun tidak diumpan balikan
5 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dan
benar serta di analisa diumpan balikan pada pihak terkait dan dikirim tepat waktu.
2.2. Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah
kerjanya.
Skor : ………..
Kegiatan Pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir dikoordinir oleh Pimpinan
Puskesmas dan diselenggarakan oleh tenaga Bidan Puskesmas.
98
Parameter :
3.1 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab dan mengkoordinir dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, baik di dalam
maupun di luar gedung.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud pimpinan bertanggung jawab dan mengkoordinir kegiatan pelayanan adalah
pimpinan yang terlibat langsung dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut (termasuk memberikan uraian tugas yang jelas dan tertulis bagi
staf) programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di
wilayah kerjanya.
Skor : ……….
3.2 Tenaga pengelola pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
adalah tenaga keperawatan Lulusan D3 Kebidanan dalam melaksanakan pelayanan program
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan tenaga pengelola KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir adalah tenaga keperawatan berpendidikan Bidan dengan lulusan D3.
Skor : …………
0 : Tidak ada pengelola dan pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
1 : Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir oleh tenaga perawat / D1 Kebidanan
2 : 25 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
3 : 50 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
99
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan.
4 : 75 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
5 : 100% Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir, Puskesmas harus dilengkapi dengan fasilitas kesehatan sesuai standar Untuk dapat
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Parameter :
4.1. Adanya ruangan dan fasilitas yang memadai untuk dapat melaksanakan kegiatan
pemeriksaan kesehatan ibu dan ruang persalinan normal;
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan ruangan memadai adalah ruangan yang terdiri dari ruangan ANC,
persalinan, Nifas dan ruangan untuk melakukan proses alat bekas pakai baik secara steriliasi
atau DTT (disinfeksi tingkat tinggI).
DTT adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua mikro organisme kecuali
endoSOPra bakteri dengan cara merbus atau secara kimiawi
Sterilisasi adalah tindakan untuk menghilangkan semua mikro organisme (bakteri, jamur,
parasit dan virus) termasuk endoSOPra bakteri pada benda-benda mati atau instrumen.
Strerilisasi dapat menggunakan Oven/autoklaf/Kimia
Skor :
0 : Tidak tersedia ruangan yang memadai dan fasilitas peralatan sesuai kebutuhan
1 : Adanya ruangan pelaksanaan kegiatan pelayanan yang tidak memadai.
2 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
tidak dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan
3 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan, tetapi tidak dilengkapi
dengan instrument sterilisasi.
4 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang tidak dilengkapi dengan
Gynaecology Bed dan mempunyai alat sterilisasi Instrument
5 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang memadai yang dilengkapi dengan
Gynaecology Bed dan saran prasarana penunjang serta ada ruangan/ area alat
sterilisasi Instrument.
Cara Pembuktian (C.P) :
100
4.2. Penyediaan obat–obatan untuk pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir dilaksanakan sesuai dengan standar.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan penyediaan obat sesuai standar, kebutuhan dan jadwal adalah
tersedianya obat sesuai dengan jenis obat, kuantitas dan kualitas (penyimpanan) serta
tersedia secara berkesinambungan .
Skor : ………..
0 : Tidak tersedia obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
1 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir Jenis dan jumlah tidak sesuai kebutuhan
2 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis,jumlahnyatidak sesuai dan tidak
berkesinambungan.
3 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai jenis danjumlahnya tidak sesuai dan
berkesinambungan.
4 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, tetapi tidak
berkesinambungan.
5 : Tersedianya
0 obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, dan berkesinambungan.
Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup : kebijakan dan prosedur tetap di puskesmas di wilayah
kerja puskesmas (di luar dan di dalam gedung puskesmas). Sehingga kegiatan ini dapat mencapai
tujuan yang diinginkan sesuai denga situasi dan kondisi setempat.
Parameter :
5.1. Adanya kebijakan yang mengatur pelaksanaan pelayanan di tingkat puskesmas yang
diwujudkan dalam prosedur tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir di dalam dan di luar gedung puskesmas disertai rencana tindak lanjutnya.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Standar Prosedur Opearsional
(SOP) pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya
melalui rujukan maupun pelayanan perawatan kesehatan masyarakat.
Skor : …………….
0 : Tidak ada SOP dan rencana tindak lanjut pelayanan programpelayanan Kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung
101
puskesmas.
1 : Ada SOP dan pelayanan ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir hanya di
dalam gedung puskesmas saja
2 : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di luar gedung puskesmas
3 : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, tetapi tidak ada tindak lanjut
4 : Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas,
tetapi belum dimengerti oleh pelaksana program
5 : Ada0 Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan bagi seluruh kasus
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di
luar gedung Puskesmas, dimengerti oleh pelaksana programpelayanan Kesehatan
Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, yang di sahkanoleh kepala
puskesmas.
Pembinaan dan pengembangan staf kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir dilaksanakan secara berkelanjutan, dan disesuaikan dengan kondisi setempat.
Parameter :
6.1. Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau bikor dalam pelaksanaan pelayanan KIA (pertolongan persalinan, pemasangan
IUD, PI dll) dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Skor : ………….
102
Cara Pembuktian (CP) :
Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan KIA baik kualitas maupun
kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)
6.2. Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan dengan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir agar dapat
melaksanakan pekerjaan dengan lebih baik.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan
teknis medis pelayanan kesehatan bagi pengelola Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir (APN, Asfiksia, BBLR, PI, IUD dll)
Skor : ………….
0 : Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh
petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
1 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, tetapi tidak tertulis
2 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan Kesehatan ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, secara tertulis
3 : Ada rencana pendidikan/pelatihan tertulis dan pendidikan/pelatihan teknis medis
tertulis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir, tertulis dan terealisasi ≤50%
4 : Ada rencana pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh petugas pelayanan
KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir terealisasi > 50%
5 : Terealisasinya
0 rencana pendidikan/pelatihan program dan teknis medis bagi
seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir.Terealisasi 100%
Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
yang bermutu diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi
dengan Manajemen Puskesmas.
Parameter :
7.1. Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan Pelayanan kesehatan Ibu hamil,
Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir melalui pemantauan PWS KIA serta tindak
lanjutnya.
103
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor : …………
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah dilaksanakannya Audit Maternal Perinatal (AMP
Medik dan Sosial), Analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan
Quality Assurance serta Supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu,
Polindes)
AMP Medik adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor medik/Pelayanan
Kesehatan yang berpengaruh kepada kesakitan dan kematian Ibu
maupun perinatal
AMP Sosial adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor sosial yang berpengaruh
Kesakitan dan kematian Ibu maupun Perinatal
0 : Tidak ada kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, AMP medik
dan sosial ,serta supervise ke tingkat desa.
1 : Hanya terlaksana kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
2 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik.
3 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik dan sosial.
4 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik dan sosial serta Supervisi ke tingkat desadisertai rekomendasi namun belum
di tindaklanjut
5 : Terlaksananya
0 kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik dan Sosial, serta Supervisi ke tingkat desa disertai dengan rekomendasi dan
dan tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
104
Cara Pembuktian (CP) :
Falsafah Pelayanan Kesehatan Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah adalah tercapainya
derajatpelayanan Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang optimal (komprehensif,
integratif dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiBayi, Balita dan Anak Pra
Sekolah yang berkualitas dengan memperhatikan hak dan kepentingan anak untuk menjamin
kelangsungan hidup, pertumbuhan dan perkembangan anak yang optimal.
Tujuan Program Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah adalah terpenuhinya kebutuhan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar bagi bayi, balita dan anak pra sekolah termasuk
penanganan kesakitan, deteksi dini dan pemantauan serta stimulasi pertumbuhan/perkembangan
anak.
Parameter :
1.1. Adanya informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah untuk mencapai tujuan yang diharapkan.
Skor = ………….
105
Cara Pembuktian (C.P) :
1.2 Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar
Definisi Operasional :
Puskesmas mampu memberikan pelayanan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra
sekolah yang meliputi pelayanan MTBM, MTBS, Imunisasi, SDIDTK, serta penjaringan
kesehatan anak pra sekolah sesuai dengan pedoman/standar yang ada yang dilaksanakan
oleh dokter/bidan/perawat/tenaga kesehatan lainnya.
Skor : ………….
0 : Tidak ada pelayanan MTBM dan MTBS, SDIDTK dan penjaringan kesehatan anak
pra sekolah
1 : Ada pelayanan MTBM dan MTBS, tidak ada pelayanan SDIDTK, belum ada
penjaringan kesehatan anak pra sekolah.
2 : Ada pelayanan MTBM dan MTBS dan SDIDTK, belum ada pelayanan kesehatan
anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
3 : Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam gedung.
4 : Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam dan di luar gedung.
5 : Ada
0 ruang pelayanan MTBM dan MTBS, pelayanan poli tumbuh kembang, sudah
ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan dengan menggunakan
perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan sesuai standar.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanakan pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud melaksanan pencatatan dan pelaporan sesuai standar adalah puskesmas
harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku yaitu sistem pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan (Kartu Bayi , Kohort Bayi dan Balita, Formulir MTBM/MTBS,
Formulir SDIDTK, PWS) SIMPUS.
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Bayi, Kartu Bayi, PWS-KIA,
register kohort bayi dan balita, formulir MTBM/MTBS dan SDIDTK, format laporan seperti
106
LB3 dalam (system Informasi Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan
Pelaporan
Pelaporan tepat waktu : sesuai pedoman SP3
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
Catatan :
2.2 Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah terintegrasi di wilayah
puskesmas.
Definisi Operasional :
Ada pembahasan hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan antara pimpinan dan staf
puskesmas minimal 1 kali sebulan.
Pembahasan dilakukan khusus materi bayi, balita dan APRAS dan terintegrasi dgn program
lain.
Skor : ………….
107
Cara Pembuktian (C.P) :
Pengelolaan program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan oleh
tenaga medis yang profesional dan kompeten yang dibantu oleh petugas non medis dibawah
koordinasi dan tanggung jawab pimpinan puskesmas.
Parameter :
3.1 Penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah petugas medis dan keperawatan (perawat dan bidan) sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan kompetensi.
Definisi Operasional
Yang dimaksud dengan penanggung jawab kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah pelaksana/koordinator pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah di
Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensinya.
Skor :………..
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Adanya dokumen penanggungjawab program dan pelayanan.
- Adanya surat tugas /SK sebagai penanggung jawab
- Adanya sertifikat kompetensi
- Adanya dokumen kepegawaian
Observasi (O) : Adanya dokumenrasi kepegawaian sebagai penanggungjawab
Wawancara (W) : Petugas penanggungjawab program dan pelayanan.
108
3.2 Tersedia uraian tugas untuk penanggung jawab program/pelayanan, pengelola dan pemberi
pelayanan.
Definisi operasional :
Yang dimaksud dengan uraian tugas adalah serangkaian kegiatan dalam pelayanan kesehatan
bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan kompetensi dan keahlian masing-masing yang
ditetapkan oleh pimpinan terkait.
Skor : ………….
0 : Tidak ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan.
1 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
ditetapkan secara tertulis dan tidak diketahui oleh seluruh staf.
2 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
ditetapkan secara tertulis dan diketahui oleh seluruh staf.
3 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan tidak diketahui oleh seluruh
staf.
4 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan diketahui oleh seluruh staf.
5 : 0Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh seluruh staf dan
Dinas Kesehatan Kab./Kota
Catatan :
Dalam pelaksanaan kegiatan program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, puskesmas
harus dilengkapi dengan fasilitas dan peralatan yang sesuai standar pelayanan agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien.
Parameter :
4.1 Dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah diperlukan ruang, peralatan
medis, dan obat-obatan.
Definisi Operasional
Yang dimasksud dengan ruangan pelayanan adalah ruangan khusus pelayanan kesehatan bayi
dan balita, ruang MTBS dan ruang/poli pelayanan tumbuh kembang.
Yang dimaksud dengan peralatan/alat bantu adalah peralatan/alat bantu baik medis maupun
non medis yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar.
Yang dimaksud dengan obat-obatan adalah segala jenis obat-obat yang digunakan bagi bayi,
balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar (MTBS).
Skor : …………
0 : Tidak ada ruang pelayanan kesehatan khusus, peralatan medis/alat bantu, dan
obat-obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
109
1 : Tidak ruangan pelayanan khusus, ada peralatan medis/alat bantu, ada obat-
obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah namun belum lengkap.
2 : Ada ruangan pelayanan kesehatan khusus (terpisah dengan penderita dewasa),
ada peralatan medis/alat bantu dan obat bagi bagi bayi, balita dan anak pra
sekolah akan tetapi tidak lengkap.
3 : Ada ruangan pelayanan kesehatan (terpisah dengan penderita dewasa),
peralatan medis/alat bantu tidak lengkap dan obat-obatan lengkap bagi bayi,
balita dan anak pra sekolah.
4 : Ada ruangan KIA dan MTBS, peralatan medis/alat bantu dan obat-obatan yang
lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
5 : 0 Ada ruangan KIA dan MTBS, ruang/poli tumbuh kembang, peralatan medis dan
obat-obatan lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
Pelayanan kesehatan bayi dan anak pra sekolah harus dilaksanakan mengikuti standar pelayanan
yang berlaku sesuai dengan perundang-undangan dengan mengacu kepada kebijakan lokal dan
pusat.
Parameter :
5.1. Tersedianya dan dipahaminya kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi,
balita, dan anak pra sekolah yang sesuai dengan kebijakan dan pedoman baik di dalam
gedung maupun diluar gedung.
Definisi Operasional :
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Prosedur Tetap pelayanan
Kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang dilaksanakan di dalam dan di luar gedung
puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya melalui rujukan maupun pelayanan perawatan
kesehatan masyarakat.
Skor :…………..
Pembinaan dan pengembangan staf program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
dilaksanakan secara berkelanjutan yang sesuai dengan standard dan kemajuan teknologi serta
kebutuhan, harapan dan tuntunan masyarakat.
Parameter :
6.1 Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau tenaga keperawatan (bidan & perawat) dalam pelaksanaan pelayanan KIA
(MTBM, MTBS, SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekiolah dll) dalam upaya
mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Pembinaan administrative adalah proses pembinaan dalam hal kemampuan manajerial
pengelolaan KIA (P1,P2 dan P3)
Berkesinambungan : Pemberian pembinaan yang terus menerus berdasarkan masalah yang
ditemukan.
0 :
Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara
berkesinambungan.
1 : Terlaksana pembinaan administratif saja tetapi tidak berkesinambungan
2 : Terlaksana pembinaan administratif dan berkesinambungan
3 : Terlaksana pembinaan teknis saja tetapi tidak berkesinambungan
4 : Terlaksana pembinaan teknis dan berkesinambungan
5 : Terlaksana
0 pembinaan teknis dan administratif yang berkesinambungan
Cara Pembuktian (CP) :
Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan program KIA baik kualitas
maupun kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan/ Perawat)
6.2 Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan
teknis medis dan non medis dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
bagi pengelola program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah (MTBM, MTBS,
SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekolah, dll)
111
Cara Pembuktian (CP) :
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor :…………………..
112
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak
pra sekolah.
Definisi Operasional :
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dana
anak pra sekiolah adalah dilaksanakannya Otopsi Verbal (OV) kematian bayi dan balita,
analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan Quality Assurance serta
supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu, polindes, BPS)
Otopsi Verbal kematian bayi dan balita adalah cara penentuan kematian pada bayi dan
balita melalui penelusuran kasus dengan wawancara kepada orang yang mengetahui
riwayat sakit dengan menggunakan formulir OV.
Skor : ……………
0 : Tidak ada kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, otopsi
verbal,serta supervisi ke tingkat desa/BPS.
1 : Hanya terlaksana kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
2 : Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal.
3 : Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal serta pembahasannya.
4 : Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai rekomendasi namun belum di
tindaklanjut
5 : Terlaksananya
0 kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal, serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai dengan rekomendasi dan dan
tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
Catatan :
Dokumen (D) : -
Adanya catatan kegiatan otopsi verbal
- Adanya hasil analisis dampak kegiatan setahun berjalan, Otopsi
verbal, penjaminan mutu serta Supervisi.
- Hasil survey kepuasan pelanggan
Observasi (O) : - Hasil analis dari kegiatan KIA sesuai program KIA
- Tersedianya data hasil analisis (analisis kegiatan setahun
berjalan, otopsi verbal, penjaminan mutu serta supervisi)
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)
Falsalah pelayanan KB adalah terpenuhinya kesehatan dan hak reproduski perorangan dalam
pengaturan kehamilan, yang berarti setiap kehamilan diinginkan dan berlangsung pada keadaan
dan saat yang tepat.
Tujuan pelayanan KB adalah menyediakan pelayanan kontrasepsi berbagai macam cara (sistem
kafetaria) secara paripurna, mulai dari konseling pra dan pasca pelayanan, pelayanan kontrasepsi
sampai dengan pelayanan penanganan efek samping dan komplikasi serta rujukannya, dengan
mutu pelayanan yang terjamin serta berorientasi kepada kebutuhan klien.
113
Parameter :
1.1 Pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan prinsip dasar falsafah dan tujuan
pelayanan KB dalam memberikan pelayanan kepada klien.
Skor : …………..
II.
Catatan
III. /Pembuktian
: (C.P) :
114
STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Parameter :
2.1 Ada skema struktur organisasi yang menyebutkan penanggungjawab dan pelaksanan
pelayanan KB, serta petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu dan biaya pelayanan KB
secara transparan.
Skor : ………..
0 : Tidak ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu,
dan biaya pelayanan KB secara transparan.
1 : Ada struktur organisasi saja.
2 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat pelayanan KB.
3 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat dan waktu
pelayanan KB.
4 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat,waktu dan
biaya pelayanan KB .
5 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu, dan
biaya pelayanan KB yang mudah terlihat oleh klien.
Catatan :
115
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN
Pelayanan KB dikelola oleh dokter puskesmas (dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional
Puskesmas) sebagai pimpinan pelayanan , yang dibantu oleh bidan puskesmas dan bidan di desa
sebagai staf dan pelaksana pelayanan KB di wilayah puskesmas.
Parameter :
3.1 Pimpinan pelayanan KB satu orang dokter, yang dibantu minimal oleh satu orang bidan
puskesmas dan masing-masing seorang bidan untuk desa-desa yang berada di luar
jangkauan puskesmas dan pustu.
Skor : ……….
buktian (C.P)
Pelayanan KB dilaksanakan dengan menggunakan fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
(Buku pedoman panduan praktis pelayanan kontrasepsi/BP3K ).
Parameter :
4.1 Tersedianya ruang pelayanan KB yang bersih dan memungkinkan privasi klien, serta peralatan
sesuai dengan standar.
Skor : ……….
0 : Tidak ada ruang yang memenuhi syarat dan tidak ada peralatan untuk pelayanan KB
yang memenuhi standar.
1 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor dan tidak menjamin privasi, dengan
peralatan pelayanan KB yang sangat kurang.
2 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor, menjamin privasi, tetapi peralatan
pelayanan KB yang kurang lengkap.
3 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih tetapi tidak menjamin privasi, dengan
peralatan pelayanan KB yang kurang lengkap.
116
4 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
pelayanan KB yang kurang lengkap.
5 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
pelayanan KB yang lengkap.
Catatan / Keterangan :
Parameter :
5.1 Adanya Standar Prosedur Operasional (SOP) pelayanan KB yang memenuhi standar dan
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
Catatan :
Dokumen (D) : Pedoman pelayanan KB, Daftar tilik kepatuhan, Standar Prosedur
Operasional (SOP) pelayanan Dokumen kebijakan dan standar
prosedur pelayanan.
- Adanya SOP pelayanan KB yang telah disyahkan oleh Kepala
Observasi (O) : Puskesmas yang mengaju pada buku pedoman
Wawancara (W) : - Hasil penyeliaan fasilitatif KB dalam kepatuhan penggunaan
SOP
- Laporan evaluasi SOP
Pelaksana pelayanan KB
117
STANDAR 6 : PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN STAF
Parameter
6.1 Adanya pembinaan secara teratur dan pelatihan bagi pelaksana pelayanan KB dari dokter
Puskesmas (Dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional Puskesmas) dan Tim Jaminan
Mutu Kabupaten/Kota.
Skor : ………..
V.
Catatan :
VI. Pembuktian (C.P) :
VII. Cara Pembuktian (C.P) :
Evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu pelayanan KB merupakan bagian dari mekanisme
pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan memberikan dampak positif terhadap
peningkatan pelayanan KB.
Parameter
7.1 Adanya mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas
secara integrative/terpadu, karena pelayanan KB merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan ibu, sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
118
Analisis hasil kegiatan setahun adalah : Analisis kegiatan Cakupan program Keluarga
Berencana setahun berjalan dikaitkan dengan indikator dampak terhadap kejadian
kesakitan (komplikasi).
Skor : ………..
INSTRUMEN 7
Kab./Kota :
Puskesmas :
Pengobatan Penyakit dan Pelayanan Gawat Darurat merupakan pelayanan medik dasar (termasuk
pelayanan keperawatan) yang komprehensif, holistik, terpadu, dan berkesinambungan harus
disediakan dan diberikan kepada individu, baik klien maupun pasien secara profesional sesuai
standar profesi yang telah ditentukan dengan selalu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas yang ada secara optimal.
Tujuan Pengobatan Penyakit adalah untuk menghilangkan penyakit atau gejalanya, dilakukan oleh
tenaga medis dengan cara teknologi khusus untuk keperluan tersebut, dengan cara menghentikan
proses perjalanan penyakit yang diderita, mengurangi penderitaan seseorang karena penyakit,
mencegah serta mengurangi kecacatan, dan merujuk penderita ke fasilitas diagnosa dan pelayanan
yang lebih canggih bila diperlukan.
Sedangkan tujuan Pelayanan Gawat Darurat adalah : terselenggaranya pelayanan secara cepat,
tepat, aman, profesional ramah dan sabar kepada pasien dengan problem medis yang mendadak
(cito) dan segera harus dilayani serta terselenggaranya kegiatan administrasi dan pencatatan
pasien yang terdapat di UGD dan memberikan surat pengantar apabila pasien yang dirujuk ke unit
lain di puskesmas atau ke rumah sakit.
119
Parameter :
1.1 Setiap pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat harus diberikan
sesuai dengan standar yang telah disusun oleh perhimpunan profesi dan standar atau
pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
Definisi Operasional :
1. Buku Standar yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan adalah buku Standar Pelayanan
Medis yang disusun oleh IDI, diterbitkan tahun 1993 dan telah direvisi pada tahun 1997.
2. Buku Standar maupun Pedoman Lainnya yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
diantaranya adalah :.
a. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007, yang dikeluarkan oleh Depkes RI
tahun 2007.
b. Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas berdasarkan Gejala yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2005.
c. Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas, Kepmenkes RI No.279/Menkes/SK/IV/2006, Depkes RI,tahun 2006.
d. Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, Direktorat Bina
Pelayanan Keperawatan, Direktorat Bina Pelayanan Medik, Depkes RI, tahun 2006.
e. Daftar Obat Esensial Nasional 2008 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2008.
f. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas yang dikeluarkan oleh Direktorat
Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen Pelayanan Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Depkes RI, tahun 2006.
g. Pedoman Informasi Obat bagi Pengelola Obat di Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006.
h. Pedoman Pengeloaan Obat di Puskesmas (dilengkapi judulnya)
i. Peraturan Pemerintah No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
3. Pelayanan medik dasar menyongsong milenium III dikeluarkan oleh direktorat Pelayanan
Medik Dasar, DitJen Pelayanan Medik, tahun 2001
Skor = …………..
0 = Tidak ada standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat.
1 = Ada semacam standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat yang dibuat sendiri oleh Puskesmas.
2 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, belum
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
3 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang dikeluarkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
4 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan diberlakukan
Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga kesehatan, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
5 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan diberlakukan
Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga kesehatan, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya.
Catatan :
120
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Sesuai dokumen pada D.O. di atas; surat edaran sosialisasi di semua
lingkungan Puskesmas dan Bukti Penerimaannya
Observasi (O) : buku – buku pedoman seperti tersebut pada D.O.
Notulen lokmin
Wawancara (W) : Koordinator dan tenaga pelaksana penyuluhan kesehatan, peningkatan
gizi masyarakat, KIA dan KB, serta imunisasi, kesehatan lingkungan,
pemberantasan dan pencegahan penyakit menular, pengobatan dan
kegawat daruratan.
1.2. Bila pengobatan tidak berhasil karena memerlukan penanganan spesialistik, maka dilakukan
upaya rujukan medis ke institusi kesehatan yang lebih mampu, baik secara horizontal (antar
Puskesmas) maupun vertikal (dokter spesialis atau Rumah Sakit) sesuai pedoman pelayanan
rujukan yang telah diberlakukan kepala Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan
Puskesmas .
Definisi Operasional :
1. Standar Pelayanan Medis yang telah diberlakukan sesuai dengan D.O. pada parameter 1.1
2. Kelompok Kerja Teknis (Pokja teknis pengobatan dan Keperawatan) adalah dokter,
dokter gigi, Tenaga Keperawatan(perawat dan Bidan) dan sebagai tenaga Puskesmas
tersebut.
Skor = ...............
Catatan/Keterangan :
Keterangan : tersedianya pedoman untuk kasus – kasus apa saja yang perlu dirujuk dan tidak
perlu / tidak bisa ditangani oleh puskesmas; mengacu kepada standar pelayanan medis;
ditambah dengan alur rujukan dengan parameter yang jelas.
Catatan Penilai :
121
STANDAR 2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Agar pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diselenggarakan berjalan dengan
baik, bermutu, efektif dan efisien, maka pelayanan harus didukung dengan suatu organisasi dan
manajemen yang baik.
Parameter :
2.1 Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan tugas dan fungsi
yang jelas, diberlakukan oleh kepala Puskesmas, dan mengadakan pertemuan secara
berkala serta tindak lanjutnya.
Definisi Operasional :
1. Kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) adalah kelompok tenaga
kesehatan yang keanggotaannya terdiri dari dokter, dokter gigi, dan tenaga keperawatan,
serta tenaga kesehatan lainnya. Pokja Pengobatan dan Keperawatan ini merupakan
bagian dari tim perencanaan tingkat Puskesmas.
2. Fungsi dan Tugas Pokja Pengobatan dan Keperawatan adalah :
a. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan pengobatan dasar penyakit di dalam dan di
luar lingkungan puskesmas dan pelayanan gawat darurat di dalam lingkungan
puskesmas.
b. Membahas permasalahan dan penyebab yang timbul di bidang pelayanan
pengobatan dan pelayanan gawat darurat, baik di dalam maupun di luar puskesmas
yang berkaitan dengan etika profesi, mencari pemecahan permasalahannya dan
evaluasi hasil penanggulangan permasalahan tersebut.
c. Menyusun, memantau dan memberi saran tindak lanjut mengenai kebijakan /
ketentuan / SOP pelayanan medik dasar yang secara operasional harus dilaksanakan
oleh semua tenaga kesehatan Puskesmas.
d. Manajemen kasus dan QA berkesinambungan.
e. Mempersiapkan, memfasilitasikan dan memantau serta memberi saran tindak lanjut
kegiatan yang berhubungan dengan akreditasi pelayanan pengobatan dasar
penyakit.
3. Pertemuan berkala : pertemuan yang dilakukan minimal 1 (satu) bulan sekali dan
bertujuan untuk berbagi ilmu pengetahuan dan keterampilan membahas dan mencari
pemecahan permasalahan pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat, serta meningkatkan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit secara efisien,
efektif, dan merata.
4. Organisasi kelompok kerja teknis (Pokja pengobatan dan keperawatan) sejajar dengan
unit fungsional lainnya bertanggung jawab langsung pada Kepala Puskesmas.
Skor = ................
0 = Tidak ada kelompok kerja teknis (Pokja pengobatan dan keperawatan)
1 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan fungsi
dan tugas terbatas, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan mengadakan
pertemuan tidak teratur, tidak ada tindak lanjutnya.
2 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan fungsi
dan tugas terbatas, diberlakukan oleh kepala Puskesmas dan mengadakan
pertemuan secara tidak teratur, ada tindak lanjutnya.
3 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan fungsi
dan tugas terbatas, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan mengadakan
pertemuan secara berkala, tidak ada tindak lanjutnya.
4 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan fungsi
dan tugas terbatas, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan mengadakan
pertemuan secara berkala, serta tindak lanjutnya.
5 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan fungsi
dan tugas lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan mengadakan
pertemuan secara berkala, serta tindak lanjutnya.
Catatan/Keterangan :
122
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : SK Pokja, Bagan organisasi kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan
dan Keperawatan), perencanaan, maupun program kerja kelompok
kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan), POA, pelaksanaan
program, notulen, dan kehadiran rapat-rapat anggota kelompok kerja
teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan), komunikasi berupa
surat-surat atas ke bawah atau bawah ke atas.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, ketua serta anggota kelompok kerja teknis (Pokja
Pengobatan dan Keperawatan) tenaga kesehatan lainnya.
2.2 Perencanaan tahunan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan bagi pelayanan
pengobatan dan gawat darurat, dibuat berdasarkan metoda konsumsi dan dibandingkan
dengan pola penyakit.
Definisi Operasional :
1. Buku petunjuk perencanaan yang dipakai, antara lain :
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan yang
diterbitkan Departemen Kesehatan 2003 atau yang diterbitkan baru.
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas berdasarkan gejala, Ditjen Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI, 2005.
2. Perencanaan tahunan berdasarkan metoda konsumsi, yaitu berdasarkan analisa
pemakaian tahun lalu dan perkiraan pola penyakit tahun yang akan datang.
3. Tim Perencanaan kebutuhan obat terpadu terdiri dari lintas program dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas.
4. Perencanaan tahunan berdasarkan pola penyakit, yaitu berdasarkan penyakit dalam
kurun waktu satu tahun terakhir.
Skor = ................
Catatan/Keterangan :
Keterangan : perencanaan kebutuhan obat berdasarkan LPLPO (Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat).
Catatan penilai :
123
2.3 Adanya pengelolaan rekam medik yang dilaksanakan berdasarkanperaturan, buku petunjuk
dan pedoman tertulis .
Definisi Operasional :
1. Buku Petunjuk adalah Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical
Record yang diterbitkan Departemen Kesehatan.
2. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (Bab II Pasal 3 : isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari)dan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat)
●isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan / tindakan
h. pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
● isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. poin A sd poin j RM pasien Rawat jalan sama dgn diatas ditambah
c. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Ringkasan pulang (discharge summary)
f. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg
memberikan pelayanan kesehatan.
g. pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
Yang disebut atau dimaksudkan sebagian kecil, besar dan semua didasarkan pada
kegiatan – kegiatan :
a. Penerimaan / pencatatan data sosial pasien.
124
b. Pencatatan data – data pelayanan.
c. Pengolahan data (coding, indexing).
d. Pelaporan.
e. Penyimpanan / pengambilan kembali.
Keterangan :
Kegiatan a & b = melaksanakan sebagian kecil ketentuan RM
Kegiatan a,b,c,d = melaksanakan sebagianbesar ketentuan RM
Kegiatan a,b,c,d,e = melaksanakan semua ketentuan RM.
Skor = .............
0 = Tidak ada rekam medik (RM).
1 = Ada rekam medik, tidak ada buku petunjuk, tidak ada pedoman tertulis.
2 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis tetapi ketentuan dalam
pedoman tertulis belum dilaksanakan.
3 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian kecil
ketentuan dalam pedoman tertulis dilaksanakan.
4 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian besar
ketentuan dalam pedoman tertulis sudah dilaksanakan.
5 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis semua ketentuan dalam
pedoman tertulis sudah dilaksanakan.
Catatan/Keterangan :
Agar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat di puskesmas dapat
efektif, efisien, dan manusiawi, maka pelayanan harus dilakukan oleh tenaga profesional, etis, dan
berdedikasi tinggi.
Parameter :
3.1 Jenis dan kualifikasi tenaga pelaksana pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat memenuhi persyaratan sesuai yang dibutuhkan.
Definisi Operasional :
- Pelatihan PPGD/BCLS adalah Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang
diselenggarakan oleh ikatan profesi atau institusi kesehatan sesuai materi pelatihan yang
diakui oleh Kementrian Kesehatan.
- ALS Pilihan
- ATLS (Advanced Trauma Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari. Penyelenggara Komisi Trauma, Ikatan Ahli Bedah Indonesia (Sekretariat di Bagian
Bedah FKUI-RSCM / FKUNPAD-RSHS) untuk menanggulangi penderita gawat darurat
akibat trauma. Target training adalah dokter umum di rumah sakit, dokter umum
(Puskesmas) di daerah rawan kecelakaan, kasus trauma.
- ACLS (Advanced Cardiac Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari Penyelenggara Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) dan Rumah Sakit Jantung
Harapan Kita ditujukan untuk menanggulangi penderita gawat darurat akibat kelainan /
penyakit jantung.
- APLS (Advanced Pediatric Life Support) adalah training yang diselenggarakan oleh Ikatan
Dokter Anak Indonesia (IDAI). Target training adalah dokter umum di rumah sakit dan
Puskesmas (optional).
Skor = ...............
125
0 = Belum ada tenaga yang mendapatkan pelatihan PPGD.
1 = Hanya perawat atau bidan yang telah mendapatkan pelatihan PPGD
2 = Hanya perawat dan bidan yang telah mendapatkan pelatihan PPGD
3 = Semua dokter telah mendapatkan Pelatihan PPGD
4 = Semua dokter dan perawat telah mendapatkan Pelatihan PPGD
5 = Semua dokter , perawat dan bidan telah mengikuti Pelatihan PPGD. (Khusus bagi
dokter + ALS Pilihan: ATLS, ACLS, APLS )
3.2 Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat
diwajibkan seorang dokter umum, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas secara tertulis,
diketahui oleh semua unsur, dan dilaksanakan.
Skor : ..............
0 = Tidak ada penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat.
1 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah tenaga kesehatan lainnya.
2 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah perawat D-III atau SPK, belum ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
secara tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
3 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah perawat D-III atau SPK, ditetapkan secara tertulis, diketahui oleh
semua unsur dan dilaksanakan.
4 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah seorang dokter umum, belum ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
secara tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
5 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah seorang dokter umum, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas secara
tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
Cara Pembuktian ( CP )
Dokumen (D) : 1. Fungsi, wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas penanggung
jawab.
2. Surat ketetapan Kepala Puskesmas mengenai penanggung jawab
pelayanan medik dasar.
3. Surat tugas penanggung jawab.
4. Surat edaran sosialisasi nama dan kualifikasi penanggung jawab
pelayanan medik ke semua unit kerja.
5. Laporan – laporan kegiatan berkala penanggung jawab pelayanan
medik ke Kepala Puskesmas / Kepala Dinas Kesehatan.
Observasi (O) : Berkas dokumen SK Kepala Puskesmas, surat tugas penanggung
jawab, berkas pelaksanaan sosialisasi (daftar hadir, jadwal, dan
notulen), dan laporan – laporan kegiatan berkala pelayanan medik
dasar.
Wawancara (W) : Penanggung jawab (dokter umum, perawat, atau bidan ); karyawan
Puskesmas; Kepala Puskesmas.
3.3 Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas yang rinci, tertulis, dan
dilaksanakan.
126
Definisi Operasional :
- Koordinator dan staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat adalah koordinator dan
Staf yang ada di BP dan Gawat Darurat
- Sebagian staf adalah masih ada staf yang belum mempunyai tugas, wewenang,
tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis
Skor : ................
0 = Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan
gawat darurat tidak mempunyai pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab, serta
uraian tugas tidak tertulis.
1 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis,
belum dilaksanakan.
2 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian
tugas tertulis, dan dilaksanakan.
3 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian
tugas tertulis, dilaksanakan dan ada evaluasi.
4 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis, dan
dilaksanakan.
5 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis,
dilaksanakan dan dievaluasi.
Skor : ..............
127
Cara Pembuktian:
D : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang diberlakukan
Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas
O : Ijazah apoteker dan tenaga teknis kefarmasian dan dokumen pd poin 3
Pelaksanaan tugas disesuaikan dengan bukti- bukti dokumen/laporan kegiatan staf
W : Kepala Puskesmas dan Pengelola Obat
Fasilitas, sarana dan prasarana harus tersedia agar kegiatan penegakan diagnosa, pengobatan
penyakit dan pelayanan gawat darurat serta rehabilitasi dapat dilaksanakan secara tepat, cepat,
aman, efektif, efisien, dan manusiawi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Parameter :
4.1. Adanya pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan medik maupun non
medik sebagai salah satu upaya efisiensi, keselamatan dan keamanan, serta efektifitas
penggunaan fasilitas peralatan.
Definisi Operasional :
Pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan di setiap ruangan dilaksanakan
oleh petugas non medis yang bertanggung jawab dalam tugas inventarisasi barang medik
maupun non medik melalui pengisian KIR (Kartu Inventaris Ruangan) yang harus selalu ada di
setiap ruangan sesudah secara berkala melihat jumlah, jenis, dan kondisi ruangan serta
fasilitas peralatan.
Skor : .....................
4.2. Peralatan yang dipergunakan pada pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat harus sesuai dengan syarat – syarat sterilitas dan keamanan .
Skor : ..............
128
3 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialisasikan
dan sebagian dilaksanakan, dievaluasi secara berkala.
4 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialissikan
dan dilaksanakan, tidak dievaluasi.
5 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi, secara tertulis, disosialisasikan
dan dilaksanakan, dievaluasi secara berkala dan ditindaklanjuti.
Definisi Operasional :
a. Luas gudang obat harus sesuai dengan jumlah obat yangersedia (observasi : obat
mudah dicari, tidak bertumpuk, obat tidak bersentuhan langsung dengan plafon
b. Loket obat tidak terlalu sempit, mempunyai ruang gerak leluasa dan mempunyai meja
untuk bekerja.
c. Tersedia sarana penyimpanan obat di gudang obat: rak dan/atau lemari, palet (apabila
dibutuhkan), sesuai kebutuhan
d. Tersedia sarana penyimpanan obat di loket obat : lemari yang berkunci sesuai
kebutuhan
e. Di loket obat tersedia meja untuk menyiapkan obat
f. Gudang obat mempunyai ventilasi yang cukup, atau Kipas Angin /AC bagi gudang yg
tidak mempunyai ventilasi
g. Gudang obat mempunyai penerangan yang cukup
h. Pintu, jendela dan langit2 Gudang obat berteralis dengan kondisi yang kokoh
i. Penataan obat sudah sesuai aturan (berdasarkan bentuk sediaan dan disusun alfabetis,
atau berdasarkan fungsi obat)
j. Gudang obat hanya menyimpan obat dan perbekalan kesehatan
k. Tersedia SOP pengelolaan obat (SOP penyimpanan & SOP distribusi obat)
l. Tersedia ruangan untuk PIO (Pelayanan Informasi Obat)
Skor : ...............
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
D : SOP pengelolaan obat (SOP penyimpanan & SOP distribusi obat)
O : Peninjauan langsung ke lapangan untuk melihat : ruang penyimpanan obat di
gudang dan loket obat, penerangan & ventilasi di gudang, sarana penyimpanan
obat, kondisi gudang obat
W : Kepala Puskesmas dan pengelola obat
129
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Ada kebijakan / ketentuan yang mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
kebijakan ini dijabarkan dalam prosedur tetap tertulis diketahui oleh semua staf dan dilaksanakan,
dievaluasi secara periodik untuk penyempurnaan sesuai pengembangan IPTEK dan ditindaklanjuti.
Parameter :
5.1. Ada kebijakan/ ketentuan perundang-undangan dan Standar Prosedur Operasional (SOP)
pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat yang mengacu pada
peraturan perundang – undangan yang berlaku, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, dilaksanakan, dan dievaluasi serta ditindaklanjuti .
Definisi Operasional :
1. Lengkap apabila kebijakan dan prosedur tetap sudah meliputi pelayanan pengobatan
dasar penyakit , rujukan medis, pelayanan gawat darurat, laboratorium, serta pelayanan
rehabilitasi (jika melakukan pelayanan ). Kebijakan dan prosedur pelayanan tersebut di
atas dijabarkan secara tertulis.
2. Tidak lengkap : apabila belum semua SOP dalam poin 1 tersedia.
3. SOP (Standar Prosedur Operasional) adalah prosedur tetap yang terdiri dari SOP
pelayanan medik keilmuan (SOP Medis) dan SOP administrasi / manajerial pelayanan
medik.
a. SOP medis adalah prosedur yang antara lain berisi :
- Tanggung jawab dokter.
- Batasan tindakan medis.
- Protokol medis, antara lain untuk kasus – kasus tertentu yang mengancam jiwa,
khususnya pada kelompok resiko tinggi (ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui,
bayi, dan balita) dan kelompok rentan (orang tua, masyarakat di bawah garis
kemiskinan).
Skor = ..................
Catatan/Keterangan :
130
diberlakukan atau mengenai kebijakan sampai dengan realisasi
pelaksaanaannya.
5.2. Adanya standar prosedur operasional (SOP) rujukan medis ditandatangani oleh kepala
puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Definisi Operasional :
1) Rujukan medik adalah :
Rujukan yang pada dasarnya menyangkut masalah pelayanan medik perorangan yang
antara lain meliputi :
a) Rujukan kasus : untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasi dan lain
– lain jantung, pemberian alat / obat bantuan hidup dasar).
b) Rujukan Bahan (spesimen) intuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap
c) Mendatangkan atau mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
melakukan tindakan atau memberi pelayanan pengobatan sesuai dengan
keahliannya, sehingga meningkatkan pelayanan setempat
2) SOP rujukan medis terdiri dari
a) SOP medis penanganan pasien sebelum dan selama dirujuk (dalam perjalanan),
termasuk penanganan keselamatan nyawa pasien (pembebasan jalan napas, napas
buatan, pijat jantung, pemebrian alat/obat bantuan hidup dasar)
b) SOP administrasi dan manajemen pelayanan rujukan, antara lain: pencatatan pada
formulir rujukan, persiapan tranSOPrtasi dan komunikasi pada institusi pelayanan
yang dituju, persiapan perawat pendamping pasien bila diperlukan dan lain- lain
Skor = ..............
5.3. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat harus ada perjanjian kerja sama (SPK) dengan rumah sakit yang terdekat (dalam
hal ini RS berfungsi sebagai pembina teknis medis, pengembangan staf dan program
pendidikan ).
Definisi Operasional :
1) SOP Lengkap : ada SOP tentang Pembinaan Teknis Medis, Pengembangan staf,
Program pendidikan.
2) Tidak lengkap apabila hanya ada 1 (satu) SOP dari 3
131
0 = Belum ada perjanjian kerjasama antara Dinas Kesehatan dengan RS
1 = Ada SPK, belum ada SOP
2 = Ada SPK dan SOP, belum disosialisasikan.
3 = Ada SPK dan SOP , sudah disosialisasikan, belum dilaksanakan
4 = Ada SPK dan SOP , sudah disosialisasikan, sudah dilaksanakan, belum dievaluasi.
5 = Ada SPK dan SOP, sudah disosialisasikan,sudah dilaksanakan dan sudah dievaluasi.
Catatan/Keterangan :
5.4. Ada Standar Prosedur Operasional tetap mengenai evaluasi dan pengendalian mutu
diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi
dan ditindak lanjuti (Quality).
Definisi Operasional :
1) Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
2) Quality Assurance (QA) adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengukur dan
memperbaiki pelayanan melalui pengukuran tertulis, dilanjutkan dengan koreksi atau
perbaikan dari kekurangan – kekurangan yang ditemukan dan selanjutnya dimonitor hasil
dari perbaikan tersebut.
3) Quality Assurance dilaksanakan untuk 7 PKD (Pelayanan Kesehatan Dasar) ialah ANC, ISPA,
Imunisasi, Diare, Balita KEP / Anemia, Bumil KEK anemia.
Skor : ....................
Catatan/Keterangan :
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, tim QA, seluruh staf, kordinator Pelayanan.
Definisi Operasional :
- Penggunaan obat generik, yaitu sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI, NO.
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang kewajiban menggunakan obat generik di fasilitas
pelayanan kesehatan Pemerintah.
- Laporan penggunaan obat generik Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dibuktikan
dengan adanya arsip di Puskesmas
- Data yang dievaluasi : 1 tahun terahir
Skor : ..................
Definisi Operasional :
PWS (pemantauan wilayah setempat), yaitu laporan 3 kasus (ISPA non pneumoni, Diare Non
Spesifik, Myalgia) yang harus dilaporkan oleh puskesmas setiap triwulan ke Dinkes Kab/Kota
Skor : ..............
133
0 = tidak pernah membuat PWS indikator peresepan
1 = ada 1 item, tapi bukan item 5
2 = ada 2 item
3 = ada 3 item
4 = ada 4 item
5 = ada 5 item
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) :
- Tersedia Laporan triwulan untuk 3 kasus penyakit diatas
(minimal 1 tahun terahir)
- Ada buku pencatatan ke tiga kasus penyakit diatas
- tersedia data : jumlah rata-rata jenis obat yang diresepkan per
pasien
Observasi (O) : -----
Wawancara (W) : Ka. Puskesmas, petugas BP, Pengelola obat
5.7 Adanya dokumen tertulis mengenai cara : penerimaan dan pengeluaran/distribusi obat.
Definisi Operasional : dokumen tertulis mengenai penerimaan dan pengeluaran obat : SOP
penerimaan dan SOP pengeluaran obat
Dokumentasi yang harus dimiliki oleh puskesmas :
1. Laporan pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
2. Buku pemakaian/ pengeluaran obat harian
3. Buku rekapitulasi pemakaian/ pengeluaran obat bulanan yang diisi lengkap
4. Surat bukti barang keluar ( SBBK dari Dinas Kesehatan Kab./Kota)
5. SBBK sub unit
6. Kartu stok yang diisi aktif dengan mencantumkan ED dan & bet
7. Buku penerimaan obat
8. Jadwal permintaan obat ke dinas kesehatan kab./kota
9. Jadwal pendistribusian obat ke sub unit
Skor : .................
Catatan/Keterangan :
Cara Pembuktian :
Dokuman =
- Arsip LPLPO (Bulanan/Triwulan)
- Buku pemakaian dan pengeluaran obat harian (Bulanan)
- Buku rekapitulasi pemakaian dan pengeluaran obat bulanan (Bulanan)
- Arsip SBBK dari Dinas Kesehatan Kab/Kota (Bulanan/Triwulan tergantung
jadwal distribusi obat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota)
- Arsip SBBK sub Unit (Bulanan/Triwulan tergantung jadwal distribusi obat
dari Puskesmas)
134
Kartu stok
- Buku penerimaan obat (Bulanan/Triwulan tergantung jadwal distribusi obat
dari Dinas Kesehatan Kab/Kota)
- Jadwal permintaan obat rutin ke Dinas Kesehatan kab/kota
(Bulanan/Triwulan)
- Jadwal pendistribusian obat rutin ke sub unit (Bulanan/Triwulan)
- SOP penerimaan dan SOP pengeluaran obat
Observasi = ---
Wawancara = Ka, PKM, pengelola obat, penulis resep di BP
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF PROGRAM PENDIDIKAN
Adanya sistim pengembangan staf dan program pendidikan dalam rangka upaya peningkatan mutu
pelayanan sesuai dengan kebutuhan, harapan dan tuntutan masyarakat serta selalu mengikuti
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
Parameter :
6.1. Kepala Puskesmas, koordinator dan staf Puskesmas secara aktif selalu mengikuti kegiatan –
kegiatan dan pelatihan yang berhubungan dengan pengobatan penyakit dan pelayanan
gawat darurat (antara lain : pelatihan PPGD atau Basic Life Support / BLS, ALS Optional, dll)
Definisi Operasional :
Kegiatan maupun pelatihan secara aktif / diikuti, apabila kegiatan maupun pelatihan –
pelatihan sering dilaksanakan kontinyu minimal 1 (satu) tahun sekali.
Kegiatan maupun pelatihan disebut tidak aktif diikuti apabila jarang dilaksanakan dengan
pelaksanaan minimal 2 (dua)Tahun sekali.
Sebagian staf adalah tidak semua staf mengikuti pelatihan
Skor : ...............
135
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Adanya penilaian pelayanan, kemudian memperbaiki segala kekurangan yang ditemukan dan
selanjutnya dimonitor hasil perbaikan tersebut, hasil monitoring perbaikan ditindaklanjuti, kegiatan
penilaian dan perbaikan dilaksanakan secara berulang dan berkesinambungan.
Parameter :
7.1. Jaminan mutu (QA) dilaksanakan secara berkesinambungan (Quality, Continuity).
Skor : ...........
0 = Jaminan mutu tidak dilaksanakan.
1 = Jaminan mutu dilaksanakan, tidak dievaluasi.
2 = Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi belum selesai.
3 = Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, tidak ada pembahasan masalah hasil evaluasi.
4 = Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, ada pembahasan masalah hasil evaluasi, tidak
ada tindak lanjutnya.
5 = Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, ada pembahasan masalah hasil evaluasi, ada
tindak lanjutnya
Catatan :
7.2. Ada evaluasi atau jajak pendapat keluhan ketidakpuasan pasien dan masyarakat dalam hal
pelayanan pengobatan dan kegawatdaruratan, dilakukan berkala dan ditindaklanjuti.
Definisi Operasional :
1) Ketidakpuasan pasien dan masyarakat adalah dalam hal :
a. Kebersihan dan kenyamanan, ruang pemeriksaan dan pengobatan, ruang gawat
darurat, ruang pemeriksaan laboratorium, ruang pemeriksaan radiologi (bila ada),
ruang rawat (bila ada), ruang suntik, toilet, ruang tunggu.
b. Kemudahan dan kelancaran dalam mendapatkan pelayanan.
c. Keramahan pemberi pelayanan.
d. Kemudahan mendapatkan informasi mengenai prosedur pemeriksaan, pengobatan,
tarif, jenis – jenis pelayanan, pelayanan rujukan, dan lain – lain.
e. Kemudahan mendapatkan pembebasan biaya pengobatan bagi pasien tidak mampu.
2) Dilakukan berkala sesuai perencanaan yang telah diberlakukan sesuai kebijakan,minimal
setiap 6 (enam) bulan.
3) Ditindaklanjuti apakah ada pertemuan membahas pemecahan permasalahan dan
selanjutnya dilaksanakan pemecahan permasalahan tersebut berupa perbaikan –
perbaikan pelayanan maupun perbaikan administratif.
Skor : .............
D.O. : 1. Pembahasan hasil laboratorium hanya pada kasus – kasus khusus, dengan
resiko tinggi, pada kaum rentan, menimbulkan akibat yang merugikan pasien.
2. Nama orang yang tercantum di hasil laboratorium seharusnya dirahasiakan, ada
sistem pengkodean dan sistem pemeriksaan di laboratorium
3. - Penyampaian kumpulan hasil pemeriksaan laboratorium secara berkala
dilakukan setiap 1 bulan.
- Penyampaian kumpulan hasil pemeriksaan laboratorium tidak berkala ialah
penyampaian yang tidak teratur, kadang – kadang setiap bulan, kadang –
kadang lebih dari 1 bulan.
Skor : ..........
Catatan /Keterangan :
137
138