PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU II
Serpeng Wetan, Pacarejo, Semanu Gunungkidul, 55893 Telp.081381417820
email : semanudua@gmail.com

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI KE PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telp :
Hubungan dengan pasien :
Pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya bahwa:

1. Saya telah diberikan penjelasan oleh Dokter/Perawat/bidan mengenai mengapa tindakan

medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat
timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
2. Saya yakin bahwa Dokter/Perawat/bidan yang melakukan tindakan medis ini akan
melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan
keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar dugaan dapat saja terjadi.
3. Saya juga menyetujui bila disaat dilakukan tindakan medis ini, Dokter/Perawat/bidan
menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
4. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan Dokter/Perawat/bidan
tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.

UPT Puskesmas Semanu II, ........................2018

Petugas yang menerangkan Yang membuat pernyataan

.......................................................... ..........................................

Mohon diisi dengan huruf cetak dan lengkap

* Coret yang tidak perlu