PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG

Alamat :Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi sumatera selatan Telp/Wa : 081283891693 Email : pkmrantaupanjang1212@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nomor : 445/ /PKM-RTP/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP/SIM :
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk diberikan tindakan medis
berupa :

______________________________________________________________________
Terhadap saya sendiri/Isteri/Suami/Ayah/Ibu/Saudara/i saya dengan :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Rekam Medik :
Yang tujuan,sifat, biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut
telah cukup dijelaskan oleh yang Dokter Umum/Dokter Gigi/Petugas Kesehatan yang
berwenang, dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian Surat persetujuan tindakan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Rantau Panjang, 2023
Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

(..............................) (.......................................)