KLINIK RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TINDAK LANJUT LAYANAN PADA SAAT

PEMULANGAN ATAU RUJUKAN RAWAT INAP HUSADA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelmin :

Hubungan Dengan Paasien :

Dengan ini saya menyatakan mengerti apa yang telah di sampaikan oleh pihak
Klinik Rawat Inap Husada dan setuju untuk di lakukan tindakan terhadap :

Nama :

No RM :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Diagnosa :

Di rujuk ke rumah sakit : 2. ............................

3. ..........................

4. ...........................

Talang Padang, / /2023

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan
Petugas 1 Petugas 2
Perawat/Bidan/Dokter

(________________) (________________) (________________)