Nama Faskes : Puskesmas / DPP / Klinik / Klinik TNI / Klinik POLRI

Nama Dokter :

Pemberi Pelayanan : BIDAN

Alamat : Jln. Lintas KM 03 WKS, Tebing Tinggi

Telpon : 082380054777

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga, dari pasien :
Nama :
No Kartu :
Umur :
Alamat :
No.Telp/HP :
Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC ) sesuai dengan ketentuan

pada satu Fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1(satu)
kali pada trimester pertama kehamilan , 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan
2 (dua) kali pada trimester ke tiga kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan ( pemeriksaan ANC) di faskes rujukan
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi mendis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tebing Tinggi,

Dokter/Bidan/………… Yang membuat pernyataan

(………………………) (………………………..)