PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KETOL
KECAMATAN KETOL

NAMA FKTP : PUSKESMAS KETOL

NAMA DOKTER :
PEMBERI PELAYANAN :
ALAMAY :
NO TLPON :

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA :
ALAMAT :
NO. TLPON :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/istri/keluarga pasien

NAMA :
NO KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
NO TLP :
Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk:

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu fasilitas Kesehatan tingkat pertama (minimal 4x pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada
trimester pertama kehamilan,1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali
pada trimester ke tiga kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat digunakan seperlunya.

Ketol,………/……………………./20

Dokter/Bidan Pelaksana yang membuat pernyataan

( ) ( )