PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN

KARTU TAHAPAN VAKSINASI COVID-19

Pos Penyuntikan : Puskesmas Tetaf

Tanggal/ Sesi :
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Telepon :
No.Tiket Vaksinasi/NIK :

Nama
Tahapan Kriteria Keterangan
Petugas/Paraf
MEJA 1 Registrasi Sesuai : √ / x
Lanjut Vaksinasi
MEJA 2 Tunda Vaksinasi
Tidak Vaksinasi
Nama Vaksin:
MEJA 3 No.Batch Vaksin :
Jam Penyuntikan Vaksin :
Ada KIPI(30 mnt setelah penyuntikan) Jam Pulang :
MEJA 4
Ada/ Tidak

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yang bernama.............................................

tanggal lahir............................, Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan, Alamat..........................
dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk dilakukan vaksinasi Covid-19 terhadap saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Tetaf, Tanggal........................... Pukul........................

Yang Menyatakan Saksi

(........................ ) (.........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Sen Faj . Desa Binaus. Mollo Tengah-TTS
no.tlp 081332014033
Email: puskesmasbinaus21@gmail.com Kode POS 85551

KARTU TAHAPAN VAKSINASI COVID-19

Pos Penyuntikan : Puskesmas Binaus

Tanggal/ Sesi :
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Telepon :
No.Tiket Vaksinasi/NIK :

Nama
Tahapan Kriteria Keterangan
Petugas/Paraf
MEJA 1 Registrasi Sesuai : √ / x
Lanjut Vaksinasi
MEJA 2 Tunda Vaksinasi
Tidak Vaksinasi
Nama Vaksin:
MEJA 3 ..0
Jam Penyuntikan Vaksin :
Ada KIPI(30 mnt setelah penyuntikan) Jam Pulang :
MEJA 4
Ada/ Tidak

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yang bernama.............................................

tanggal lahir............................, Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan, Alamat..........................
dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk dilakukan vaksinasi Covid-19 terhadap saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Binaus, Tanggal........................... Pukul........................

Yang Menyatakan Saksi

(........................ ) (.........................)