Anda di halaman 1dari 2

Laporan Kegiatan Vaksinasi COVID-19

Dukungan EpiC Indonesia/USAID


Nama Tim Vaksinator 1. Dokter : 2. Perawat : 3. Petugas Data :

Tanggal Kegiatan :

Waktu Kegiatan Pagi Siang Malam Durasi: Jam:

Lokasi Vaksinasi Nama Lokasi: 1. Kab/Kota: 2. Kecamatan: 3. Kelurahan/Desa: 4. RW/RT:

Mitra Penyelenggara

Tipe/Model Vaksinasi Fixed Vaccination Outreach Vaccination Mobile Vaccination Mass Vaccination Home-based Vaccination

Rincian Mendapat Vaksinasi

Variabel Laki-laki Perempuan

Kelompok Umur 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+ 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+

Dosis 1
Total Pendaftaran
Total Tunda/Gagal/Tidak Eligible
Total Mendapat Vaksinasi
Astra Zeneca
Sinovac
Moderna
Biontech
Sinopharm

Sebutkan_________________

KIPI

Bentuk/Gejala KIPI Penanganan KIPI


Laporan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
Dukungan EpiC Indonesia/USAID
Nama Tim Vaksinator 1. Dokter : 2. Perawat : 3. Petugas Data :

Tanggal Kegiatan :

Waktu Kegiatan Pagi Siang Malam Durasi: Jam:

Lokasi Vaksinasi Nama Lokasi: 1. Kab/Kota: 2. Kecamatan: 3. Kelurahan/Desa: 4. RW/RT:

Mitra Penyelenggara

Tipe/Model Vaksinasi Fixed Vaccination Outreach Vaccination Mobile Vaccination Mass Vaccination Home-based Vaccination

Rincian Mendapat Vaksinasi

Variabel Laki-laki Perempuan

Kelompok Umur 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+ 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+

Dosis 2
Total Pendaftaran
Total Tunda/Gagal/Tidak Eligible
Total Mendapat Vaksinasi
Astra Zeneca
Sinovac
Moderna
Biontech
Sinopharm

Sebutkan_________________

KIPI

Bentuk/Gejala KIPI Penanganan KIPI

Anda mungkin juga menyukai