Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)

FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(Otopsi Verbal)

Jenis Imunisasi:
Rutin (Dasar/Lanjutan)*
Tambahan (Backlog fighting/crash program/PIN/catch-up/sub-PIN/ORI)*
Khusus (COVID-19/………………..)*

Status Laporan: Awal Interim/Sementara Final/Akhir

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, instansi, telepon, email)

1. Nama : Bd. Dila

Instansi : PKM Simpang Siur

Telepon/Email : 0821999965757

2. Nama : Bd. Dini

Instansi : PKM Simpang Siur

Telepon/Email : 0217658753 / bbb@gmail.com

Tanggal : 25/5/2023 Jam : 11.00 WIB

Responden :

1. Nama : Ny. Kiki

Hubungan dengan kasus KIPI : Ibu Kandung pasien

2. Nama : Tn. Reno

Hubungan dengan kasus KIPI : Ayah Kandung Pasien

[1]
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Sina
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Tanggal lahir : 30/12/2022
Usia : 0 Tahun 4 Bulan 25 Hari
Kelompok usia : < 1 tahun 1-5 tahun >5 tahun
Alamat : Jalan Angin Segar Nomor …. RT/RW 01/02
Dusun/Kampung Cempedak Desa/Kelurahan Cempaka
Kecamatan Singkup Kabupaten/Kota Ketapang
Provinsi Kalbar
Jumlah saudara kandung: 2

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Jenis Pabrik Tgl Jam No. ED V Cara Jumlah Lokasi Gejala/
Vaksin/ Bets V Pemberian dosis pemberian Reaksi
Pelarut M simpang
DPT HB Hib 2 Biofarma 3-4-23 09.00 120N0xx 24-05-23 A IM 0.5 ml Paha Kanan Tidak ada
OPV 3 Biofarma 3-4-23 09.00 X2Av1xx 24-05-23 A Oral 2 tts Mulut Tidak ada

* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl 25 Mei 2023

Gejala & Waktu timbulnya gejala : Satu hari pasca imunisasi tubuh anak teraba panas
Diagnosis : Kejang demam sederhana

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

Jenis Vaksin/ Pabrik Tgl Jam No. ED V Cara Jumlah Lokasi
Pelarut Bets V Pemberi dosis pemberian
M an

DPT HB Hib 3 Biofarma 24/5/23 10.00 120N0xx 10/01/25 A IM 0,5 ml Paha Kiri
OPV 4 Biofarma 24/5/23 10.00 X2Av1xx 10/01/25 A Oral 5 tts Mulut
IPV Biofarma 24/5/23 10.00 X2Av1xx 10/01/25 A IM 0,5 ml Paha Kanan

[2]
Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta
Klinik Imunisasi Lain-lain: ______________

Jenis faskes : Statis Dinamis Terpencil/Lainnya*_____________

Pemberi imunisasi : Dokter Perawat Bidan

Jumlah orang yang diimunisasi pada saat itu per antigen:

1. Jenis antigen: OPV
2. Jumlah dosis yang diberikan: 2 tetes (10 orang )

KONDISI VAKSIN DAN RANTAI DINGIN Ya Tidak

1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai?

2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai?

(2 – 80 C)

3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara

berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik
pencatatan suhu)

4. Apakah terdapat vaksin lain selain Covid-19 (DPT-HB-Hib,

DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam
tempat penyimpanan vaksin?

5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat

penyimpanan vaksin?

6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan

pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin
tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami
kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan
dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih

dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin?

9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D

di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan
serta diberi penadaan yang jelas?

[3]
10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan
termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi?
(Kalibrasi minimal satu kali/tahun)

11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik

untuk menjamin jika terjadi listrik padam?

12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan

termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?

13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan

imunisasi?

14. Apakah ada kekeliruan dalam memberikan imunisasi ini?

15. Apakah vaksin yang diberikan tidak steril?

16. Apakah ada kelainan kondisi fisik vaksin (seperti berwarna,

keruh, adanya substansi lain, dll)?

17. Apakah ada kekeliruan dalam menyiapkan vaksin (seperti

jenis vaksin, pelarut, proses melarutkan, proses mengisi
ADS dengan vaksin, dll)?

18. Apakah ada kekeliruan dalam penanganan vaksin (seperti

rusak di dalam rantai dingin selama proses transportasi,
penyimpanan, dan pemberian imunisasi)?

19. Apakah imunisasi diberikan secara tidak tepat (jumlah

dosis, lokasi maupun cara pemberian, ukuran ADS, tidak
sesuai SOP, dll)?

20. Jumlah sasaran yang mendapatkan imunisasi dengan vial

yang sama pada tanggal yang sama 10

21. Jumlah sasaran yang mendapatkan jenis vaksin yang sama

pada tanggal yang sama 10

22. Jumlah sasaran yang mendapatkan jenis vaksin dan nomor

batch yang sama pada lokasi yang berbeda 5

23. Jenis vaccine carrier yang digunakan

24. Apakah vaccine carrier yang digunakan dibawa ke lokasi

pelayanan pada hari H imunisasi?

[4]
25. Apakah vaccine carrier yang digunakan dikembalikan dari
lokasi pelayanan pada hari H imunisasi?

26. Apakah menggunakan cold pack pada vaccine carrier?

27. Apakah ada KIPI klaster?

Jika ya, berapa jumlah kejadian dalam klaster tersebut?

Apakah semua kejadian pada klaster tersebut menerima

vaksinasi dengan vial yang sama?

Jika tidak, berapa jumlah vial yang digunakan pada

klaster tersebut?

Catatan: pelaksanaan imunisasi di Indonesia saat ini sudah menggunakan ADS

INVESTIGASI PADA MASYARAKAT

Apakah ada kejadian serupa dalam periode waktu yang sama pada wilayah yang sama?
Jika ya, berapa jumlah kejadiannya? _________________
Dari jumlah tersebut, berapa yang:
Sudah mendapatkan vaksinasi:_______________
Belum mendapatkan vaksinasi:_______________
Tidak diketahui: ___________________________

[5]
KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI
Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul
Demam 
Batuk/pilek 
Diare 
Muntah 
Sesak Napas 
Komorbid lain:
- Diabetes 
- Hipertensi 
- Penyakit kardiovaskuler 
- Penyakit ginjal 
- Penyakit paru lainnya 
(PPOK, TBC, asma, dll)
- Penyakit hati 
- Keganasan 
- Gangguan imunologi 
- Hamil/menyusui* (usia … minggu)
- Lain-lain:……………………………..

Usia persalinan: Aterm Postterm Preterm

Cara persalinan: Normal Caesar Dengan bantuan alat……………
Dengan komplikasi ……………..
Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan _________________ Tidak Ada
Pengobatan saat ini:
- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada

Sebutkan _____________________________________________________________________________

Riwayat alergi pada keluarga: ___________________________________________________________

Riwayat komorbid pada keluarga: ________________________________________________________
Riwayat KIPI pada keluarga:_____________________________________________________________

[6]
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala

Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul Jam / Hari
Bengkak di tempat suntikan 
Perdarahan di tempat suntikan 
Ruam lokal, bengkak, merah & gatal 
- pada kulit
- pada bibir
- pada mata
Ruam tersebar: 
- pada muka
- pada anterior tubuh
- pada posterior tubuh
- pada anggota gerak
- seluruh tubuh
Demam tinggi > 390  27/5/2023 09.00 3 hari
Nyeri kepala 
Nyeri otot 
Lesu 
Batuk/pilek 
Diare 
Muntah 
Sesak napas 
Kuning / ikterik 
Perdarahan 
Kejang  27//5/2023 09.00 2 menit
Kelemahan/kelumpuhan otot 
lengan / tungkai
Pingsan (sinkop) 
Penurunan kesadaran 
Tanda-tanda syok anafilaktik 
Sakit kepala 
Lemas & kebas seluruh tubuh 
Pembengkakan kelj.getah bening 
(leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada lengan 
yang disuntik
Lain-lain: ……………………………….
- …………………………….
- …………………………….

[7]
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : Ny. Kiki
Hubungan dengan penderita : Ibu Kandung
Pada tanggal 25/5/23

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 25/5/2023 jam 09.00 WIB
dan disampaikan kepada
Nama institusi : PKM Simpang Siur
Alamat : Jl. Licin No.2 Desa Kamboja Kec.Singkup
Nama petugas kesehatan: Bd. Dini
Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :
Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:
Nama obat (usahakan Waktu pemberian dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal Jam
Diazepam 27/5/23 09.00 5 mg/2,5 ml Suppositoria
Paracetamol 27/5/23 09.15 0,5 ml Oral

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal 30/5/2023
merujuk
Waktu merujuk : tanggal 27/5/2023 jam 10.00
Rujukan kepada :
Nama institusi: PKM Simpang Siur
Alamat: Jl. Licin No.2 Desa Cempaka Kec.Singkup

[8]
Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 27/5/2023 jam 16.00
Nama : dr. Alfa
Jabatan : dr.Jaga UGD
Nama institusi dan alamat : RS B Ketapang

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Demam 39°C, Kejang (-)

Pemeriksaan fisik:
- TTV

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:
- Cek darah rutin / lengkap

[9]
 B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan : Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

[10]
 Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

[11]
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

[12]
 D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan : Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

[13]
 membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

[14]
A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

[15]
Diagnosis : _______________________
Tindakan : Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

[16]
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

[17]
 C. Serologi/Swab PCR

HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal …………….…………… jam ………………….
Apakah dilakukan otopsi klinis? Ya, tgl………………., jam………. Tidak
Rencana otopsi klinis, tgl………………., jam……….

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
4.
5.
JIKA MENINGGAL, SEBAB KEMATIAN : _________________________

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN

[18]
(apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)

Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi

- Nama: ……………………..
- Institusi: ………………….
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./……
- Waktu: ………………..
Jumlah sampel*: …………………..
No Batch. : …………………………
Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: ……………. ……………………..

*Jumlah Sampel:
No. Volume Vaksin (ml) Jumlah Sampel
1 0,5 40 unit
2 1 atau lebih 20 unit

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :

KRONOLOGIS KEJADIAN

[19]
[20]