FORMULIR LAPORAN INSIDEN

PUSKESMAS NGEMPLAK
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM)

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL PUSKESMAS)

I. DATA PASIEN
Nama ny. A (Inisial)
No Rekam Medis : Unit : UGD
Umur 0 - 7 hari 15 sampai 19 tahun
8 - 28 hari 20 - 44 tahun
< 1 tahun X 45 - 54 tahun
v 1 sampai 4 tahun v 55 - 59 tahun
v
5 sampai 9 tahun 60 - 69 tahun
10 sampai 14 tahun ≥ 70 tahun
Jenis Kelamin v Laki-laki X Perempuan
Metode Pembiayaan Pasien
V Umum Jamkesda/Jamkessos
BPJS Lain-lain

21 Aprii 2022 Jam : ........

09.00 WIB
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal ...........
19-Apr-22 Jam : ......
09.00 WIB
2. Insiden : ............................
Pasien salah membaca etiket dan salah jadwal minum obat
3. Kronologis insiden
Pasien berobat ke BP kemudian pasien mendapatkan 3 jenis obat parasetamol 3 x 1, GG

4. Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Tak Diharapkan (adverse event) V Kejadian Tak Cedera
minum obat

rasetamol 3 x 1, GG 3 x 1, Antasid 3 x 1 sebelum makan, sehari kemudian pasien merasa tidak ada perubahan d
tidak ada perubahan dan lalu periksa ke ugd, pasien meminum obat 2 x sehari setelah makan,
 5. Orang yang pertama melaporkan

x Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya) * Pengunjung

Pasien Lain-lain...............

V Keluarga/Pendamping Pasien
6. Insiden terjadi pada :

V Pasien
Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien *

7. Insiden menyangkut pasien :

V Rawat Jalan

IGD

Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien *

8. Tempat Insiden

Lokasi Kejadian Rawat Jalan

9. Insiden terjadi pada pasien :

v Pelayanan Umum Pelayanan Gigi

Pelayanan Obat Pelayanan Laboratorium

Pelayanan KIA Lain-lain :............................... (sebutkan)

10. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ....................

BP

11. Akibat insiden terhadap pasien

Kematian Cedera reversibel/Cedera sedang

Cedera irreversibel/cedera berat Cedera ringan

V Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

Pasien dilakukan pemeriksaan lengkap, di beri edukasi dan etiket obat diganti denga tulisan yang lebih jelas

Diadakan pertemuan antara TIM mutu, farmasi dan ugd

13. Tindakan dilakukan oleh

Tim Mutu Dokter

Petugas obat, petugas Pemeriksaan umum v Perawat/Bidan

* Coret yang tidak perlu
an yang lebih jelas
 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

Ya Tidak

Apabila "Ya", isi bagian bawah ini :

Kapan dan langkah/tindakan yang sudah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?

Pertemuan TIM mutu, petugas farmasi dan ugd

Hasilnya: petugas Farmasi memperbaiki kinerja, usulan etiket tercetak dengan komputer

Edukasi pemakaian obat kepada pengantar apabila pasien alnsia, anak, atau buta huruf

Pembuat Laporan : : Erva Penerima Laporan : Nur Widyastuti

Paraf : Paraf :

Tanggal Lapor : 21-Apr-22 Tanggal diterima : 23-Apr-22

Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

Biru x Hijau Kuning Merah