PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No 48 Telp/Fax: 87791352 /87793604
E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL RS)

I. DATA PASIEN
Nama : Ny. Hilmayanti
No RM : 094703
Ruangan : IGD
Umur : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1- 5 tahun > 5 – 15 tahun
> 15 √– 30 tahun > 30 – 65
tahun > 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki √ Perempuan
Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta

√ Bpjs
Tanggal Masuk RS : 31/08/2022 Jam : 10:46 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 31/08/2022
1 Jam : 10:46 WIB

2. Insiden : Pasien terdaftar salah tanggal lahir oleh bagian administrasi

3. Kronologi Insiden : pasien rujukan dari RSUD Cipayung dengan Susp C 19

gejala berat. Datang ke igd , petugaas IGD menyarankan keluarga untuk
daftar ke IGD melalui administrasi . namun ketika kita sudah mengambil
darah , memberikan obat dll, ketika perawat IGD kroscek data dengan
menggunakan KTP untuk masuk ICU ternyata salah tanggal lahir.
4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cidera ( KNC)
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) / Kejadian Sentinel ( Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cidera
√ Kejadian Potensial Cidera ( KPC )
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :
√ Dokter / Perawat / Petugas lain …………………………..….
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain – lain …………………………..……………………….

6. Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
√ Pasien IGD
7. Tempat insiden
√ Lokasi kejadian Ruangan IGD
8. Insiden terjadi pada pasien
2
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri dan Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anasthasi dan Subspesialisasinya
Kulit dan kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
√ Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain – lain …………………………………………………..

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Administrasi salah memasukkan data tidak sesuai KTP
10. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera berat
Cedera sedang
√ Cedera ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Kami langsung konfirmasi ke bagian admin agar merubah data pasien, hasil
lab pun kami kordinasikan agarmerubah data

12. Tindakan dilakukan oleh :

Tim terdiri dari
Dokter
√ Perawat
Petugas lainnya

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak
Apa bila Ya isi bagian dibawah ini :

Kapan ?
langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
3

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Ns. Nurcholis, S.Kep

Paraf : Paraf :

Tanggal Terima : 30/08/2022 Tangal Lapor :

Grading Resiko Kejadian ( diisi oleh atasan langsung pelapor )

BIRU √ HIJAU KUNING MERAH