Nama :……………………………………………………..
NIP/NKTK :…………………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilakukan sterilisasi alat cito.
….……………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………………………………….
(.……………………………………….)