BERITA ACARA PENOLAKAN PERINTAH ATASAN

Pada hari ini ………………tanggal ………………… bulan ……...…….. tahun ………………..…………... Saya
yang bertanda tangan dibawah ini bahwa saya :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Telah melakukan penolakan perintah atasan saya yaitu melakukan vaksinasi covid-19 dengan
alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….

Dengan alasan diatas saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai dengan kebijakan
dan peraturan yang berlaku dan tidak akan menuntut instansi tempat saya bekerja jika
seandainya ada hal-hal yang merugikan saya dikemudian hari akibat dari penolakan vaksinasi
covid-19 tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, dan paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang bersangkutan,

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP……………………………………. NIP…………………………………….