PT.

DEMITRA KARSA PERDANA

LAPORAN KEJADIAN
Pada hari ini ……………Tanggal…………….Bulan……………….Tahun……….Jam………….WIB
Nama :………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………..
Yang sedang melakukan tugas ………………………………………………menyatakan bahwa :
Telah terjadi :…………………………………………………………………
Penyebab :………………………………………………………………….
Lokasi kejadian :…………………………………………………………………
Akibat yang ditimbulkan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Langkah yang diambil :……………………………………………………………….
………………………………………………………………..

Demikian laporan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan apa
yang saya lihat dan alami sebagai pertanggungjawaban tugas serta mengingat
sumpah dan jabatan yang ada.

Batang,…../…………………../20………

Yang membuat laporan, Mengetahui,

(…………………………………) (…………………………………)