FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
………………………………………

Dengan ini saya :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Lulusan : Dr. Umum : ……………… Tahun …………………………..
Dr.Spesialis: ………………Tahun …………………………..
Jenis Praktek : Dr.Umum/Dr.Spesialis ……………………………………….
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan ke IDI Cabang Serang untuk memperoleh Surat

Rekomendasi IDI untuk pengurusan SIP ke …………… di

1. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

2. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya saat ini tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Bersama ini pula saya
lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, ……………………………
Pemohon

( …………………………………… )