FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth
Sejawat Ketua IDI Cabang Klaten
Di Klaten

Dengan ini, saya :

Nama : ……………………………………………..…………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ……………………………………………..…………………………………………………
Lulusan FK : ……………………………………………..…………………………………………………
Jenis Praktek : ……………………………………………..…………………………………………………
NPA IDI : ……………………………………………..…………………………………………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………..…………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………..…………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………..…………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………..…………………………………………………
Alamat Tempat kerja : ……………………………………………..…………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Ijin Praktek Baru/Perpanjangan SIP/Pindah tempat praktek *)
pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………..…………………………………………………

Alamat : ……………………………………………..…………………………………………………
Jam Praktek : ……………………………………………..…………………………………………………
2. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………..…………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..…………………………………………………
Jam Praktek : ……………………………………………..…………………………………………………
3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………..…………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..…………………………………………………
Jam Praktek : ……………………………………………..…………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Klaten,……………………………
Pemohon ,

…………………………………

1) Saksi Pertama 2.)Saksi Kedua :

Nama : ……………..…………… Nama : ………..…………………….
NPA IDI : ……………..…………… NPA IDI : …………….….…………….
Alamat : ……………..…………… Alamat : ………………..…………….

Tanda Tangan : ……………..…………… Tanda Tangan : ……………………..……….