FORMULIR A

Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

Tenaga Medis Dokter Umum
Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan
Di Jakarta

Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : ……………………………………………………………………………….………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………/…………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan*
Dokter : UMUM
Lulusan : …………………………………………………Tahun …………………………………..
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
Rt/Rw ……………/…………… Kelurahan ………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………………………………...
Kabupaten/Kotamadya …………………………………………………………...

Anggota IDI Cabang : …………………………………………………STR : …………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis Ke 1/2/3*
Pada alamat :
1. Nama Sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………..
Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

2. Nama Sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………..

Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

3. Nama Sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………..

Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

Jakarta, ..……………………………………

…………………………………………………..
* coret yang tidak perlu NPA.

1|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 FORMULIR A

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………

NPA / Spesialis : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran ( MKEK ) menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktek
dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut :

a) Baku profesi mutakhir dan tertinggi

b) Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggungjawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut dengan sanksi pada pasal 22
Permenkes No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*

Jakarta, …………………………………………
Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

………………………………………………………..
NPA.

NB :

*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atas pasal
13 ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin praktek sebagai
berikut:

a) Untuk pelanggaran ringan, pencabutan surat izin selama-lamanya 3 bulan

b) Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama-lamanya 6 bulan
c) Untuk pelanggaran berat, pencabutan surat izin selama-lamanya 1 tahun

2|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 FORMULIR A

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

1. Bagi Teman Sejawat : ……………………………………………………. NPA : …………….…………………….

A. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana?

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta , ………………………………..
Yang merekomendasikan

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPA : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No.Tlpn /HP : ……………………………………………………/………………………………………
No Izin Praktek (SIP) : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan : ………………………………………………………………………………………………

2. Bagi Teman Sejawat : ……………………………………………………………. NPA : …………….……………

A. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana?

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Jakarta , ………………………………..
Yang merekomendasikan

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPA : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No.Tlpn /HP : ……………………………………………………/………………………………………
No Izin Praktek (SIP) : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan : ………………………………………………………………………………………………

3|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 FORMULIR A

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NPA :
Dokter Spesialis :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Domisili : Jln. ……………………………………………………………………………………………………
Rt / Rw ………… / ………… Telp : .…………………………………………………………

Kelurahan : ……………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa sesuai dengan domisili dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya
menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang :

a) Jakarta Pusat
b) Jakarta Barat
c) Jakarta Utara
d) Jakarta Timur
e) Jakarta Selatan

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD / ART IDI dan
peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Jakarta,…………………………………
Hormat Saya,

Dr. ………………………………………….
NPA.

4|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 FORMULIR A

A. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum Anggota IDI

Cabang Jakarta Selatan: *
1. Pas Foto 4x6 1 Lembar
2. FotoCopy KTP
3. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
4. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
5. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
6. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
8. Bukti Pembayaran Melunasi Iuran
9. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
10. FotoCopy Sertifikat KRIP
11. Rekomendasi 2 Teman Sejawat (ada di Formulir)
12. Pernyataan tidak sedang berurusan dengan MKEK (ada di Formulir)
13. Pernyataan Tentang tempat praktek (ada di Formulir)
B. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum Anggota IDI
Cabang Jakarta Selatan Praktek 2/3: *
1. Rekomendasi yang masih berlaku
2. Surat Izin Praktek (SIP)
3. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 2/3)
4. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
6. FotoCopy Sertifikat KRIP
7. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
C. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum Anggota
Wilayah DKI Jakarta :*
1. Rekomendasi ASLI dari IDI Cabang Masing-masing
2. Pas Foto 4x6 1 Lembar
3. FotoCopy KTP
4. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
5. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
6. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
7. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
8. Surat Keterangan Berabadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
9. FotoCopy Sertifikat KRIP
10. Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi
D. Persyaratan Pembuatan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum Anggota Lintas
Wilayah DKI Jakarta :*
1. Pengantar dari IDI Cabang (ASLI)
2. Pas Foto 4x6 1 Lembar
3. FotoCopy KTP
4. FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses
5. FotoCopy Ijazah Dokter Umum
6. FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
7. Surat dari Atasan Tempat Bekerja
8. Surat Keterangan Bebadan Sehat
a. Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi, Mata dan THT
9. Bukti Pembayaran Biaya Rekoendasi
10. FotoCopy Sertifikat KRIP
11. Rekomendasi 2 Teman Sejawat (ada di Formulir)
12. Pernyataan tidak sedang berurusan dengan MKEK (ada di Formulir)
13. Pernyataan Tentang tempat praktek (ada di Formulir)

5|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 FORMULIR A

*)Catatan :

- Apabila dokter anggota IDI CABANG JAKARTA SELATAN, pilih persyaratan A

(walaupun mau praktek di wilayah lain)

Apabila dokter anggota IDI CABANG JAKARTA SELATAN akan praktek ke 2 dan 3 pilih
persyaratan B, (walaupun mau praktek di wilayah lain)
-

- Jika dokter anggota IDI CABANG WILAYAH DKI JAKARTA (bukan anggota IDI Cabang
Jakarta Selatan)(Anggota Jakarta Pusat, Jakarta Utara, Jakarta Timur dan Jakarta Barat)
pilih persyaratan C,

- dan Jika dokter bukan angota IDI CABANG JAKARTA SELATAN dan CABANG WILAYAH
DKI JAKARTA (bukan anggota IDI Cabang Jakarta Selatan, Jakarta Pusat, Jakarta Utara,
Jakarta Timur dan Jakarta Barat) pilih persyaratan D.

6|IDI C abang Jakar ta Sela ta n