SURAT RUJUKAN BALIK

KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Haji Rujukan)

Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
Puskesmas……………………………………………….
Di Kabupaten Sumedang

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………….
Bin/Binti …………………………………………………………………………….
Umur : …………….. tahun
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan
Nomor Porsi : …………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Kesimpulan hasil pemeriksaan (Conclusion) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis :
1. ………………………………………… ICD X : ……………….
2. ………………………………………… ICD X : ……………….
3. ………………………………………… ICD X : ……………….
4. ………………………………………… ICD X : ……………….
5. ………………………………………… ICD X : ……………….

Terapi yang telah diberikan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran & rekomendasi selanjutnya :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Perlu / tidak perlu)* (berobat teratur / kontrol kembali)* ke (dokter spesialis / dokter
Puskesmas)* Tanggal kontrol : ……………………………………………….
- (Diperbolehkan / tidak diperbolehkan)* mengikuti Pengukuran Kebugaran
- (Ada / Tidak ada)* Pembatasan aktifitas fisik
- Rekomendasi lain :
o Diet : …………………………………………………………………………..
o Alat bantu kesehatan : …………………………………………………………………………..
o Lain - lain (sebutkan) : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah haji. Merekomendasikan bahwa Jemaah Haji tersebut :
1. Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji
2. Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji dengan pendampingan (orang / alat
kesehatan / obat-obatan)*
3. Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Sementara
4. Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji

Surat Keterangan ini digunakan sebagai dasar penetapan Istithaah Kesehatan Jemaah Haji.

Sumedang, …………………………………………
Salam sejawat,

dr. ………………………………………………………
NIP/SIP.
*) Coret yang tidak perlu