Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Rujukan Jemaah Haji
......................................................

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :


Nama : ...............................................................................................
bin/binti ................................................................................
No Porsi : .......................................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat Tinggal : ..............................................................................................
...............................................................................................
Diagnosis : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.


Terapi yang sudah diberikan : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

....................................., .................. 2019


Dokter Pemeriksa Kesehatan Haji
Puskesmas .............................................

dr. .........................................................
NIP/SIP.

Anda mungkin juga menyukai