RDWOS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. RUK sebagai dasar penetapan jenis-jenis
yang disusun terdapat analisis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
kebutuhan masyarakat sebagai perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan
dasar penetapan jenis-jenis untuk dasar menetapkan prioritas dan
pelayanan (lihat juga 5.2.2, 7.1.4. menyusun rencana (RUK/Renstra)
EP 3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal
dengan masyarakat. dengan masyarakat balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1.,
7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakaat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK dan Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RPK lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas terdapat agenda paparan ka dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas tupoksi puskesmas, dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat sebagai masyarakat
dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
aktif untuk memberikan umpan balik tentang (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap dsb)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan analisis umpan
masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk balik masyarakat
mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat, dan pemanfaatan
memberikan kepuasan bagi pengguna umpan balik pelanggan untuk
pelayanan. perencanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
perbaikan membahas permasalahan dan proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu berupa perubahan mekanisme kerja
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan/atau penggunaan tehnologi untuk
kepada pengguna pelayanan. perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan BLUD: rencana strategi
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan bisnis) RUK Puskesmas (kalau
masyarakat. BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran alokasi anggaran dari
Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat sesuai dengan panduan dan SOP yang
juga 5.5.2, 5.6.1) disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin supervisi, audit internal, dsb
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan monitoring
SK Kepala Puskesmas tentang menggunakan indikator yang ditetapkan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang maupun para penanggung jawab
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai
kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional (jika
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, misalnya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3
diperlukan berdasarkan hasil monitoring EP 5)
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3.
Puskesmas EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi kepada terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran program, lintas apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. dipahami
terkait. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
puskesmas, kejelasan
Hasil evaluasi tentang akses terhadap tanda penunjuk arah
petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan

ditentukan. terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan
terhadap masyarakat. tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP

komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi
(lihat 1.1.1 EP 3)
pelayanan. kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik
bersama. dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP minilokakarya lintas sector dan lintas
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 6, lihat juga 5.4.2) program, dan mekanisme lain sesuai
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan dengan SOP yang ada
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan

spesifik yang ada dalam proses tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dalam penyelenggaran pelayanan (bukti
upaya pencegahan. pembahasan masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP
2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dengan penanggung jawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi selama kegiatan
dalam penyelenggaraan survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan dan administrasi pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun manajemen,ketersediaan, SOP dan ketertiban
keterlambatan. tentang penyelenggaraan dilakukan, dan bila
program, SOP tentang ada dukungan
penyelenggaraan pelayanan, SOP tehnologi yang
tentang tertib administrasi digunakan oleh
(misalnya tertib administrasi surat puskesmas dalam
menyurat, tertib adminstrasi pelayanan
keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan bukti-
pimpinan Puskesmas bukti yang ada dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik masyarakat yang
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP disampaikan
3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
5.5.3) kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator
penilaian kinerja yang digunakan untuk
penilaian kinerja (lihat juga Bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4.3.1, 7.6.4) surveior mengambil
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RPK dengan pentahapan sampel kegiatan yang
pencapaian indicator kinerja yang ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas jelas
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja, hasil dan tindak
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait, misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga
5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar dan kajibanding
dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
kesmas (PPP)
Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesm
regulasi dokumen bukti observasi

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior
fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya. bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior

persyaratan minimal thd ketersediaan
ketersediaan ruangan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan khusus thd pengaturan ruang
dan tindak lanjut dalam apakah
pengaturan ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga puskesmas (sistem
8.5.1) utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris peralatan Ketersediaan

medis dan non medis Bukti peralatan medis dan
evaluasi dan tindak lanjut non medis
(lihat juga 7.3.2)
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring,
dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Kebijakan tentang
untuk tiap jenis tenaga yang
ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap

tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat
juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)
Kelengkapan surat izin
sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
amati proses
koordinasi antar unit
kerja selama
pelaksanaan survei
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2.
EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan

hasil kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
(lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program

program orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2)
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan,
dan pelatihan (lihat juga
8.7.3)
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan f

tentang visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan
dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2) tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan tata sosialisasi visi, misi,
nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang peninjauan

kembali tata nilai dan Bukti pelaksanaan
tujuan Puskesmas peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan

SOP tentang penilaian penilaian kinerja yang
kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi,
menjelaskan misi, tujuan dan tata
dilakukannya penilaian nilai Catatan:Form
kesesuaian pencapaian penilaian kinerja dapat
kinerja puskesmas juga ditambahkan kolom
terhadap visi, misi, capaian kinerja dan
tujuan, tata nilai kesesuaian thd visi, thd
Puskesmas misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
Kebijakan yang puskesmas dan
mewajibkan penanggung jawab
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan
monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 kinerja sesuai dengan SOP
dan 1.3.1) yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap-tiap efektivitas struktur yang ada,
dan tindak lanjutnya (lihat
UKM dan unbit-unit
2.3.3. EP 2)
pelayanan UKP
Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga
5.1.6)
Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan
peran serta masyarakat fasilitasi, misalnya
dalam pembangunan
dalam pelaksanaan
berwawasan kesehatan
SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM,
bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
kinerja para
Kerangka acuan, SOP,
penanggung jawab dan
instrumen tentang
tindak lanjutnya
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian umpan kinerja.
balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian
pelaksana kepada umpan balik
Penanggung jawab pelaksanaan program
program dan pimpinan kepada pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini

lintas program dan lintas
sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak yang masing-masing pihak
terkait (catatan SK peran
terkait
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat
juga 5.4.2. EP 1)
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam
upaya puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Panduan (manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baik UKM
maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
Panduan penyusunan SOP sesuai dengan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
Hasil kajian dampak

kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam
register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi
kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Daftar jejaring dan jaringan

Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
rencana anggaran, keuangan. Bukti
dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang
dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat juga
8.4.2)
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk

kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
peraturan internal yang berisi peraturan internal
peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
(lihat juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat
dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.(lihat juga 7.1.2
EP 5 dan EP 6, 7.1.4.
EP 4)
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
(lihat juga 7.1.2 EP 5 kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
dan EP 6, 7.1.4. EP 4) standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

kinerja pihak ketiga

tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
Program pemeliharaan pelayanan di
dan bukti pelaksanaan puskesmas
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas
pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
pelayanan di
persyaratan puskesmas
penyimpanan
Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas
lingkungan puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
kebersihan lingkungan ke seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeliharaan pemeriksaan
kendaraan kendaraan, terutama
ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
n dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
wawancara simulasi
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti proses

dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
SK Kebijakan bukti proses

mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti bukti fisik hasil

pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti

audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
Kebijakan, Bukti bagaimana

panduan, SOP pelaksanaan mekanisme
untuk lokakarya untuk
mendapat untuk mendapat
umpan balik memperolah masukan/umpa
dari penggunan masukan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna dan pengguna
3 dan 1.1.2. lintas sektor
dan 1.2.6) tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei
dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)
Instrumen ada bukti

kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para

penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala

tindak lanjut terhadap puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat

pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesma
Kab./Kota :
Tanggal : ``
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
7.1.1.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

EP 1 10 Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10 pemahaman petugas ttg
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
prosedur tersebut.
prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur,

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan 5 pemahaman pasien ttg
leaflet, poster, dsb (lihat prosedur pendaftaran
mengikuti alur yang ditetapkan.
1.1.1.EP 3)
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
EP 5 10 Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat
pelanggan puas terhadap proses Hasil-hasil survey
1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)
pendaftaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika 10 pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan tidak puas pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)
simulasi proses
pendaftaran, perhatikan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di 10 Proses pendaftaran Bagaimana proses proses identifikasi pasien,
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien pendaftaran dan proses pengambilan
tempat pendaftaran.
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan identitas
Jumlah 65
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10 Media informasi di tempat pendaftaran

pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan wawancara pada pasien:

apakah pasien
EP 2 informasi pendaftaran memperoleh 5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian mendapatkan informasi
informasi sesuai dengan yang informasi di tempat pendaftaran sesuai yang mereka
dibutuhkan butuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
informasi lain tentang sarana informasi tentang sarana pelayanan,
pelayanan, antara lain tarif, jenis antara lain tarif, jenis pelayanan, wawancara pada pasien:
SPO penyampaian informasi pada apakah mudah mendapat
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan 10
pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP 3) rujukan, ketersediaan tempat tidur informasi seperti yang
tempat tidur untuk Puskesmas untuk Puskesmas perawatan/rawat diminta pada EP 3
perawatan/rawat inap dan informasi inap dan informasi lain yang
lain yang dibutuhkan dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan petugas

4. Pelanggan mendapat tanggapan ketika diminta informasi oleh
EP 4 sesuai yang dibutuhkan ketika meminta 10 pelanggan. Hasil evaluasi terhadap
informasi kepada petugas tanggapan petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang 10 tentang fasilitas rujukan,
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)
Ketersediaan informasi
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10 tentang bentuk kerjasama
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dengan fasilitas rujukan
lain (lihat 2.5.1)
Jumlah 55

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 5 Ketersediaan media informasi ttg hak dan
diinformasikan selama proses kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 5 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama pasien/pelanggan pada petugas (lihat jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban pasien pelayanan yang
2.4.1) memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
proses pendaftaran kewajiban pasien kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga 5 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

dan petugas memahami hak dan informasi ttg hak dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas 10 pemenuhan persyaratan kompetensi pemahaman petugas simulasi petugas
yang terlatih dengan memperhatikan petugas pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban kewajiban pasien pelayanan
hak-hak pasien/ keluarga pasien pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang 10 Persyaratan kompetensi petugas, pola

bertugas di ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan 5 observasi proses
efisien, ramah, dan responsif terhadap pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
kebutuhan pelanggan dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi 5 Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dengan pelayanan klinis (SOP Rapat Antar Unit Kerja) koordinasi
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi 5 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian
hak dan kewajiban pasien/keluarga, pasien baik kepada pasien (misal brosur, pelayanan yang
memperhatikan hak dan
dan petugas dalam proses pemberian leaflet, poster) maupun karyawan (misal kewajiban pasien
pelayanan di Puskesmas melalui rapat)
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. pemahaman petugas ttg
pelayanan klinis yang dipahami oleh Hasil evaluasi pemahaman petugas prosedur pelayanan klinis
petugas tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian informasi ttg tahapan wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham pelayanan klinis kepada pasien pemahaman thd
tahapan/prosedur
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di ., Brosur, papan pengumuman tentang
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1
EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
kelangsungan pelayanan klinis diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat pelayanan kesehatan yang bekerjasama
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan 2.5.1. dan 2.5.2)
rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
mengidentifikasi hambatan bahasa, identifikasi hambatan bahasa, budaya,
budaya, kebiasaan, dan penghalang bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
yang paling sering terjadi pada (lihat 1.2.3. EP 6).
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan mengatasi jika ada pasien dengan
pada waktu pasien membutuhkan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
pelayanan di Puskesmas. dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal 10 SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga 10 Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
yang kompeten untuk melakukan dengan persyaratan kompetensi
kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu 10 SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
pada standar profesi dan standar keperawatan, dan asuhan profesi klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
asuhan kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan tercantum keharusan praktisi klinis untuk tertutup maupun terbuka:
dilihat pencatatan yang
yang tidak perlu tidak melakukan pengulangan yang tidak tertib thd pemeriksaan
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang penunjang dtindakan dan
maupun pemberian terapi. SOP pengobatan yang diberikan
pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang menetapkan informasi yang Bukti pelaksanaan pertemuan dan
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis
dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat informasi telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk apa saja yang harus diperoleh selama tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan, dan proses pengkajian meliputi informasi untuk
kajian lain yang diperlukan kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses proses koordinasi antar
petugas kesehatan yang lain untuk komunikasi tentang informasi kajian pelayanan tercatat dalam rekam medis koordinasi dalam petugas pemberi pelayanan
pemberian pelayanan, klinis dan dengan petugas
menjamin perolehan dan pemanfaatan kepada petugas/unit terkait telaah rekam medis kesahatan yang lain
informasi tersebut secara tepat waktu tertutup dan telaah rekam
medis terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 5 Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang triasi
pelayanan
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih 5 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
menggunakan kriteria ini. sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar 5 proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
urgensi kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan 5 SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume medis proses rujukan pasien,
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai memuat proses stabilisasi, dan pasien yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
kemampuan Puskesmas sebelum memastikan kesiapan tempat rujukan menunjukkan kondisi tidak stabil
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai untuk menerima rujukan) stabil pada saat dirujuk
kemampuan lebih tinggi (telaah rekam medis)
Jumlah 20

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga 10 bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas
kesehatan yang profesional dan pemberi asuhan pelayanan klinis
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi 5 Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
yang profesional untuk melakukan kebijakan SOP penangan kasus yang kasus yang ditangani bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
kajian jika diperlukan penanganan membutuhkan penanganan secara tim antar profesi pendekatan tim, misalnya
secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk kasus tb baru, kasus DHF,
pelaksanaan perawatan kesehatan dsb
masyarakat/home care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan pananganan
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses 10 SOP pendelegasian wewenang klinis

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan 5 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
telah mengikuti pelatihan yang oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan pelatihan
memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
kesehatan profesional yang memenuhi syarat
persyaratan
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat 5 Daftar inventaris peralatan klinis di
pemeriksaan yang memadai untuk Dokumen eksternal: Standar peralatan
melakukan pengkajian awal pasien klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti
secara paripurna evaluasi kelengkapan peralatan (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap 5 SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
digunakan menjamin keamanan pasien jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi dan peralatan.Bukti pengecekan
dan petugas peralatan yang perlu disterilkan. peralatan yang telah disterilisasi.ukti
Kebijakan pemeliharaan sarana dan monitoring penggunaan peralatan
peralatan, dan kebijakan menjamin disposable
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur 10 Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun rencana memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan medis dan rencana layanan layanan. SOP penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan penanganan layanan medis. SOP penyusunan rencana
secara tim. layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 10 Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana layanan medis, dan rencana asuhan
menerapkan dalam penyusunan layanan terpadu
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian 10 Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi dan/atau dengan rencana terapi/rencana asuhan
rencana asuhan dengan kebijakan dan (bukti pelaksanaan audit klinis)
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 10 Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
Jumlah 40

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan rencana
kesehatan melibatkan pasien dalam asuhan: keterlibatan pasien
dalam penyusunan rencana
menyusun rencana layanan asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada
setiap pasien dengan kejelasan tujuan telaah rekam medis
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat Bukti kajian kebutuhan biologis,
tersebut mempertimbangkan kebutuhan bagaimana proses penyusunan rencana psikologis, social, spiritual, dan tata
biologis, psikologis, sosial, spiritual layanan dilakukan dengan nilai dalam rekam medis pasien
dan tata nilai budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan kewajiban pasien yang di dalamnya pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
untuk memilih tenaga/ profesi memuat hak untuk memilih tenaga memberi pelayanan
kesehatan kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 0
1. Layanan dilakukan secara paripurna

untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan bukti pelaksanaan layanan dengan proses pelayanan dengan
EP 1 pasien/keluarga pasien 10 dengan pendekatan tim pendekatan tim pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai bukti SOAP pada telaah

2. Rencana layanan tersebut disusun disiplin praktisi klinis yang terkait rekam medis dan tahapan
EP 2 dengan tahapan waktu yang jelas 10 dalam rekam medis waktu pelayanan
3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
mempertimbangkan efisiensi dengan berbagai disiplin praktisi klinis
EP 3
pemanfaatan sumber daya manusia 10 yang terkait dalam rekam medis
4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada
pasien pasien
pasien dipertimbangkan sejak awal
EP 4 dalam menyusun rencana layanan 10
5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan dalam Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
EP 5 10 efek samping dan risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut
EP 6 didokumentasikan dalam rekam medis 10 Dokumentasi SOAP pada rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan Bukti catatan pendidikan pasien pada
EP 7 pasien. 10 rekam medis
Jumlah 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 10 Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
medis/pengobatan tertentu yang consent
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan 10 Daftar tindakan yang memerlukan informed
tindakan medis/pengobatan tertentu consent, dan formulir informed consent
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10 Kebijakan, panduan dan SOP informed
persetujuan tersebut consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10 Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent)
consent.
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas 10 Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam
serta jejaring fasilitas rujukan panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan 5 Bukti rujukan pasien (cocokan dengan Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
berdasarkan kebutuhan pasien untuk kriteria rujukan rujukan, jika pada saat klinis ttg bagaimana proses
survei ada pasien yang rujukan dilakukan, kriteria
menjamin kelangsungan layanan dirujuk ke faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan 5 SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan faskes yang menjadi tujuan rujukan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 25

EP 1 1. Informasi tentang rujukan 10 Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis
disampaikan dengan cara yang mudah rujukan, jika pada saat untuk mensimulasikan
survei ada pasien yang proses rujukan (berikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien dirujuk ke faskes yang lain, skenario kasus)
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 10 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan apakah meliputi yang diminta pada EP 2 informasi)
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan 10 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

fasilitas kesehatan lain untuk menjamin rujukan
kelangsungan asuhan
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume Bukti resume klinis pada pasien rujukan
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien. memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis apakah
tindakan-tindakan lain yang telah memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien akan pelayanan lebih lanjut apakah mengatur isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara 10 Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti dalam rekam medis kegiatan Bagaimana proses rujukan
langsung semua pasien selalu apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring pasien pada rujukan langsung pada pasien kritis
monitoring kondisi pasien pada pasien yang
dimonitor oleh staf yang kompeten. dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan 10 Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi pasien. apakah ada persyaratan kompetensi untuk yang kompeten mendampingi, adakah
petugas klinis yang mendampingi selama kriteria tertentu untuk
proses rujukan petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis kmk 514
10
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk menyusun
layanan mengacu pada pedoman dan 10 PPK maupun SOP klinis
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan audit/compliance thd Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
10 bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat
rencana layanan medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pelayanan pasien
10 pasien (pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
10
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam medis tentang
dilakukan berdasarkan perkembangan perkembangan pasien,
pasien. 10 perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Catatan dalam rekam medis tentang
rekam medis perkembangan pasien,
10 perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang 10
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10 Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/berisiko tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 Kebijakan pelayanan klinis memuat

penanganan pasien gawat darurat kebijakan tentang penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10 Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain,
kesehatan yang lain, apabila tidak jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap universal thd infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 30

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku 5
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
sesuai kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada kasus) intravena
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Tanyakan bagaimana proses
layanan klinis dilakukan secara terhadap layanan klinis dengan monitoring dan evaluasi
menggunakan indikator yang ditetapkan layanan klinis
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd indikator yang
indikator yang dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis
hasil analisis tersebut untuk perbaikan hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi
untuk mengidentifikasi keluhan keluhan pasien dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan (lihat 1.2.6. EP 1)
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat

ditindaklanjuti 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan yang pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu, antara lain perlu
dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan Tanyakan bagaimana
untuk menjamin kesinambungan klinis, pedoman pelayanan klinis juga proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan memuat kewajiban untuk menjamin pelayanan pada pasien
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-
SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan pendokumentasian rekam Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan dipadukan medis baik tindakan, pengobatan maupun integrasi pelayanan klinis
pemeriksaan penunjang sebagai upaya dan penunjang untuk
dengan baik, sehingga tidak terjadi untuk mencegah pengulangan yang tidak mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu. perlu pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Form penyampaian informasi jika Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan menolak atau tidak melanjutkan proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
keluarganya tentang hak mereka untuk pengobatan dan form penolakan atau pengobatan melanjutkan pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan 10 tidak melanjutkan pengobatan, dan (berikan skenario kasus)
pengobatan. bukti form yang terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian informasi tanyakan informasi apa saja
memberitahukan pasien dan jika pasien menolak/tidak melanjutkan yang disampaikan petugas
pengobatan pada pasien/keluarga jika
keluarganya tentang konsekuensi dari 10 menlak atau tidak
keputusan mereka. melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab 10
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya 10
alternatif pelayanan dan pengobatan. sda sda
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal 10 Ketersediaan pelayanan sesuai dengan
dan sedasi sesuai kebutuhan di kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 10 bukti pelaksana adalah petugas yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan 10 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
sedasi dipandu dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang
prosedur yang jelas jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan 10 bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian anestesi monitoringnya
status fisiologi pasien (jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik 10 bukti pencatatan dalam rekam medis
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
rekam medis pasien
Jumlah 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor membuktikan pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum sebelum dilakukan pembedahan
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahan tindakan bedah
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya penjelasan oleh bagaimana proses asesmen,
dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
menjelaskan risiko, manfaat, postensial, dan alternatif kepada tindakan pembedahan, dan
komplikasi potensial, dan alternatif pasien/keluarga penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien pada pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 10 bukti informed consent pada kasus

mendapatkan persetujuan dari pembedahan (lihat pada saat telaah rekam
medis)
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10 SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan 10 Bukti catatan rekam medis berisi laporan
dalam rekam medis operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor 10 Bukti catatan rekam medis berisi
terus menerus selama dan segera monitoring selama dan setelah
pembedahan
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam medis thd
layanan mencakup aspek penyuluhan memuat kewajiban praktisi klinis untuk pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
kesehatan pasien/keluarga pasien melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien.
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam rekam medis thd
kesehatan mencakup informasi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
mengenai penyakit, penggunaan obat, diminta pada EP 2
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek catatan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi ttg metoda yang digunakan dalam pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
memberikan penyuluhan/pendidikan pada pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat
pasien dan keluarga dengan pasien pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien memberikan skenario
memperhatikan kondisi metoda dan media yang mempunyai kasus)
sasaran/penerima informasi (misal bagi digunakan keterbatasan/kendala
yang tidak bisa membaca (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
5
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
efektivitas penyampaian informasi informasi/pendidikan/penyuluhan pada
pasien (cek dalam rekam medis apakah ada
kepada pasien/keluarga pasien agar catatan petugas menanyakan pemahaman
mereka dapat berperan aktif dalam thd apa yang disampaikan)
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
5
Jumlah 30

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi proses
untuk pasien tersedia secara reguler penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status gizi pasien
status gizi dan kebutuhan pasien pada rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan variasi
makanan, maka makanan yang menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara pada
tentang pembatasan diit pasien, bila edukasi pasien terkait dengan pembatasan pasien/keluarga dan
diit (pada kasus-kasus yang memerlukan petugas gizi: apakah dan
keluarga ikut menyediakan makanan pembatasan diit), jika keluarga bagaimana edukasi tentang
bagi pasien. menyediakan makanan sendiri diit diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan makanan
yang baku mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi pembusukan, perhatikan
dan pembusukan higiene dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses penyimpanan

yang baku mengurangi risiko makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan distribusi makanan, Tanyakan pada pasien dan
waktu, dan memenuhi permintaan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
dan/atau kebutuhan khusus makanan pasien dengan kebtuhan
khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
pada risiko nutrisi, mendapat terapi dengan risiko nutrisi
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
untuk merencanakan, memberikan dan dengan risiko nutrisi
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring status gizi
dimonitor pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam medis ttg
dicatat dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan 5 SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam 5 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat
pelaksanaan proses pemulangan siapa yang berhak/bertanggung jawab
dan/tindak lanjut tersebut untuk memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan 5 Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
untuk menetapkan saat pemulangan kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap 5 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan
umpan balik pada pasien yang dirujuk dari sarana kesehatan rujukan yang balik
kembali sesuai dengan prosedur yang merujuk balik
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif 5 SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi tentang
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin (dan penyediaan) alternative pelayanan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan dilakukan pada pasien yang semestinya dirujuk
tetapi tidak mungkin dilakukan tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah 25

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Bukti pemberian informasi tentang
mengenai tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan pada saat
diberikan oleh petugas kepada pemulangan atau rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Bukti bahwa pasien paham tentang
informasi yang disampaikan dipahami informasi yang diberikan (dapat berupa
oleh pasien/keluarga pasien paraf pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian informasi penyampaian informasi tindak lanjut pada
tindak lanjut pada saat pemulangan atau saat pemulangan/rujukan
penyampaian informasi tersebut rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan identifikasi
dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
transportasi, petugas kompeten yang rujukan
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam medis yang tanyakan pada petugas
sarana yang dapat menyediakan menyatakan informasisebagaimana apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
pelayanan rujukan tersebut, diminta pada EP 2 sudah diberikan rujukan dan bagaimana
pasien/keluarga pasien diberi informasi informasi ttg pilihan tsb
yang memadai dan diberi kesempatan disampaikan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan rujuan dari
pasien/keluarga pasien keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 830

Total EP 1510
CAPAIAN 54.97
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan di Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah Pola ketenagaan, persyaratan

petugas kesehatan yang kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan dan buka pelayanan: perhatikan
jam buka pelayanan apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas analis/petugas laboratorium kompetensi (cek profil
yang terlatih dan berpengalaman kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa petugas

laboratorium dilakukan oleh yang melakukan
interpertasi hasil,
petugas yang terlatih dan apakah sesuai dengan
berpengalaman persyaratan kompetensi:
sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan

prosedur untuk permintaan pelayanan laboratorium dan
pemeriksaan, penerimaan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan pemeriksaan, penerimaan
penyimpan spesimen spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Bukti monitoring kepatuhan
berkala terhadap pelaksanaan terhadap prosedur pelayanan
prosedur tersebut lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti Hasil evaluasi dan
ketepatan waktu penyerahan hasil tindak lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab
prosedur pemeriksaan di luar jam (didalamnya termasuk
kerja (pada Puskesmas rawat inap kebijakan pelayanan di luar
atau pada Puskesmas yang jam kerja) dan SOP
menyediakan pelayanan di luar pelayanan di luar jam kerja
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab

untuk pemeriksaan yang berisiko (didalamnya termasuk
tinggi (misalnya spesimen kebijakan pemeriksaan lab
sputum, darah dan lainnya) yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD

dan keselamatan kerja, dan alat (didalamnya termasuk di laboratorium
pelindung diri bagi petugas kebijakan keselamatan kerja,
laboratorium dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring penggunaan

terhadap penggunaan alat APD dan tindak lanjutnya
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan bahan
bahan berbahaya dan beracun, berbahaya dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut terhadap lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab bagaimana proses
pengelolaan limbah lab
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Kebijakan pelayanan lab

menetapkan waktu yang memuat waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan Bukti Hasil pemantauan
hasil pemeriksaan yang pelaporan hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat diukur. lab yang urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Bukti Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pelaporan hasil pemeriksaan
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
Jumlah 0
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif

untuk mengembangkan prosedur pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria hasil
untuk pelaporan hasil yang kritis yang kritis, lab yang krities, dan menyusun
dan pemeriksaan diagnostik prosedur pelaporan hasil lab
kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan panduan/SOP pelaporan

nilai ambang kritis untuk setiap hasil pemeriksaan
tes laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan Panduan/SOP pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa hasil hasil pemeriksaan
yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis,
diagnostik harus dilaporkan memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan Panduan/SOP pelaporan
apa yang dicatat di dalam rekam hasil lab kritis menyebutkan
medis pasien bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bukti monitoring
memenuhi ketentuan dan pemeriksaan hasil lab kritis,
dimodifikasi berdasarkan hasil tindak lanjut monitoring,
monitoring rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial Kebijakan pelayana lab

dan bahan lain yang harus memuat juga kebijakan
tersedia tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayanan lab
lain tersedia, dan ada proses memuat juga tentang
untuk menyatakan jika reagen menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan reagen
mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Kelengkapan Pelabelan
diberi label secara lengkap dan reagensia sesuai prosedur
akurat
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang

nilai/rentang nilai rujukan untuk nilai yang menjadi rujukan
setiap pemeriksaan yang hasil pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan Mewajibkan lab yang Laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Bukti pelaksanaan dan Hasil
direvisi berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian mutu pelayanan lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

validasi instrumen/alat ukur tepat catatan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau catatan/dokumentasi
validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana
spesimen dan pasien bila proses rujukan lab ke
luar
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi bukti pelaksanaan PMI dan

dilakukannya pemantapan mutu PME
internal dan eksternal
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program

keselamatan/keamanan program
laboratorium yang mengatur keselamatan/keamanan
risiko keselamatan yang potensial laboratorium,
di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Program mutu puskesmas
program keselamatan di dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan

melaporkan kegiatan pelaksanaan keselamatan dan SOP program keselamatan pelayanan
lab
program keselamatan kepada pelaporan insiden
pengelola program keselamatan keselamatan pasien di
di Puskesmas sekurang- laboratorium,.
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab
prosedur tertulis tentang didalamnya memuat
penanganan dan pembuangan kebijakan penanganan dan
bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis Bukti pelaksanaan manajemen

dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium (bukti
keselamatan di laboratorium pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan orientasi

orientasi untuk prosedur dan untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk dan pelatihan bagi petugas lab
prosedur baru dan penggunaan jika ada prosedur baru atau
bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya
maupun peralatan yang baru. atau peralatan yang baru
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang Kebijakan/Panduan
digunakan untuk menilai dan pelayanan farmasi, yang
mengendalikan penyediaan dan didalamnya memuat metoda
penggunaan obat untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan Pelayanan farmasi
yang menjamin ketersediaan yang didalamnya memuat
obat-obat yang seharusnya ada kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan obat tidak ada
Kebijakan dalam stok,
pelayanan farmasi
selama tujuh hari dalam apa
yangyang harus dilakukan)
di dalamnya memuat
seminggu dan 24 jam pada jam buka pelayanan farmasi.
Puskesmas yang memberikan Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium Tersedia formularium obat

obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan terhadap formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti Hasil evaluasi dan
lanjut kesesuaian peresepan tindak lanjut kesesuain
` dengan formularium. peresepan thd formularium
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan pelayanan farmasi

yang berhak memberikan resep yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan pelayanan farmasi
yang menyediakan obat dengan yang didalamnya memuat
persyaratan yang jelas tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas Kebijakan pelayanan
yang diberi kewenangan dalam faramasi yang didalamnya
penyediaan obat tidak dapat memuat ketentuan tentang
dipenuhi, petugas tersebut petugas yang diberi
mendapat pelatihan khusus kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan farmasi

peresepan, pemesanan, dan memuat ketentuan tentang
pengelolaan obat peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi

menjaga tidak terjadinya yang didalamnya memuat
pemberian obat yang tentang larangan
kedaluwarsa kepada pasien memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
EP 6 menjaga tidak terjadinya
6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan
pemberian obat kedaluwarsa,
terhadap penggunaan dan pengawasan dan tindak lanjut
pengelolaan obat oleh Dinas puskesmas thd hasil
Kesehatan Kabupaten/Kota pengawasan
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan pelayanan
berhak menuliskan resep untuk faramasi yang didalamnya
obat-obat tertentu (misal memuat ketentuan yang
psikotropika dan narkotika) berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi

penggunaan obat-obatan pasien yang didalamnya memuat
rawat inap, yang dibawa sendiri ketentuan tentang
oleh pasien/ keluarga pasien rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat- pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan
psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika narkotika
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi

penyimpanan obat yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai lakukan observasi
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat:
dengan persyaratan penyimpanan obat penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan obat yang

disertai dengan label obat yang memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan observasi pada
informasi penggunaan obat yang saat pemberian obat
pada pasien apakah
memadai dengan bahasa yang disertai penjelasan
dapat dimengerti oleh menggunakan bahasa
pasien/keluarga pasien yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan lakukan observasi pada

penjelasan tentang kemungkinan saat pemberian obat
pada pasien apakah
terjadi efek samping obat atau disertai penjelasan
efek yang tidak diharapkan sesuai dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan observasi

tentang penyimpanan obat di pada saat pemberian
rumah obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan, SOP
prosedur penanganan obat yang penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kadaluwaras/rusak
prosedur.
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.4.
SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan efek samping
efek samping obat obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam Bukti catatan efek samping obat
medis dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk mencatat, Kebijakan pelayanan farmasi
memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya memuat
terjadi efek samping penggunaan ketentuan tentang
obat dan KTD, termasuk pencatatan, pemantauan,
kesalahan pemberian obat pelaporan efek samping obat,
dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat Bukti tindak lanjut terhdap

dan KTD ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan KTD
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.5.
SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan pemberian obat dan KNC
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
Laporan kesalahan pemberian
menggunakan prosedur baku
obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung jawab
yang bertanggung jawab tindak lanjut terhadap
mengambil tindakan untuk pelaporan insiden kesalahan
pelaporan diidentifikasi pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC jika terjadi kesalahan
digunakan untuk memperbaiki pemberian obat dan KNC
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.6.
SKOR
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada bukti ketersediaan obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi pada unti
pelayanan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan farmasi
menetapkan bagaimana obat didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
emergensi disimpan, dijaga dan penyimpanan, monitoring dan
dilindungi dari kehilangan atau penggantian obat emergensi.
pencurian SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan bukti pelaksanaan monitoring

diganti secara tepat waktu sesuai dan penggantian obat
emergensi
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.1.
SKOR
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Kelengkapan berkas
memenuhi standar nasional, perijinan yang diminta oleh
undang-undang dan peraturan peraturan perundangan.
yang berlaku. Dokumen eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik (yang
dan nyaman untuk memenuhi dalamnya: monitoring
didalamnya memuat juga compliance rate prosedur
kebutuhan pasien. tentang jenis-jenis pelayanan pelayanan radiodiagnostik
yang disediakan). SOP
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2.
SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
radiasi yang mengatur risiko program dan SOP pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya pengamanan radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan Cek apakah program keamanan Bukti pelaksanaan
bagian dari program keselamatan dan keselamatan pelayanan program
radiodiagnotik masuk dalam
di Puskesmas, dan wajib program mutu puskesmas dan
dilaporkan sekurang-kurangnya keselamatan pasien
sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan

yang mengatur dan memenuhi radiodiagnostik dan SOP
standar terkait, undang-undang pelayanan radiodiagnostik
dan peraturan yang berlaku. yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan SK dan SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius
berbahaya. dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan penyusunan register risiko
prosedur atau peralatan khusus SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
untuk mengurangi risiko (seperti pelayanan radiodiagnostik,
apron timah, badge radiasi dan SOP penggunaan peralatan
yang sejenis) khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi orientasi
tentang prosedur dan praktik orientasi pelayanan
keselamatan radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
pendidikan untuk prosedur baru berbahaya baru yang digunakan
dan bahan berbahaya
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.3.
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan pemeriksaan
oleh tenaga yang kompeten (cek
file kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh petugas
pengalaman yang memadai yang kompeten
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan laporan oleh
memadai, memverifikasi dan petugas yang kompeten
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah Bukti pemenuhan kebutuhan
yang adekuat untuk memenuhi staf (cek dengan pola
ketenagaan)
kebutuhan pasien
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan SK tentang ketetapan
hasil pemeriksaan. kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil monitoring, dan tindak
hasil pemeriksaan diukur, lanjut monitoring thd
dimonitor, dan ditindak lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil monitoring

dilaporkan dalam kerangka waktu apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.5.
SKOR
EP 1 1. Ada program pemeliharaan bukti pelaksanaan
Rencana program
peralatan radiologi dan pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
EP 2 2. Program termasuk Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
testing peralatan termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
dan perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
dan tindak lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat dokumentasi pelaksanaan

untuk semua testing, perawatan testing, perawatan, dan kalibrasi
dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.6.
SKOR
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensia,
semua perbekalan penting dan perbekalan yang harus
ditetapkan disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring penyimpanan distribusi perbekalan
dan didistribusi sesuai dengan dan distribusi sesuai dengan
pedoman SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan hasil monitoring.evaluasi, dan
hasilnya. tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua
secara lengkap dan akurat perbekalan
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.7.
SKOR
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayanan
pimpinan seseorang yang radiodiagnostik didalamnya
kompeten memuat persyaratan
penanggung jawab
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi bukti profil kepegawaian

dilaksanakan oleh petugas yang petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
melaksanakan, mempertahankan pelayanan radiodiagnostik. hasil monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, SOP-SOP pelayanan lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan Bukti pelaksanaan monitoring
ketertiban adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan program
radiologi mempertahankan Rencana program pengendalian mutu,
program kontrol mutu ditetapkan pengendalian mutu pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan radiodiagnostik
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan review
memantau dan me-review pelayanan radiologi, tindak
pelayanan radiologi yang lanjut hasil pemantauan dan
disediakan review
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.8.
SKOR
EP 1 1. Ada program kontrol mutu Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
untuk pelayanan radiodiagnostik, control mutu bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam
dan dilaksanakan. Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
termasuk validasi metode tes. program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda tes
termasuk pengawasan harian program pengendalian mutu control mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan. hasil pemeriksaan
termasuk perbaikan cepat bila program pengendalian mutu control mutu
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan. ditemukan kekurangan
termasuk pendokumentasian hasil program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
dan langkah-langkah perbaikan. langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan klasifikasi diagnosis dan
dan sistematis terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh terminologi yang digunakan
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang

singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0
KRITERIA 8.4.2.
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam
prosedur akses petugas terhadap medis yang didalamnya berisi
informasi medis tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis (lihat
2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ketetapan tentang pemberian

informasi yang dibutuhkan hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh
dilaksanakan sesuai dengan tugas mengakses
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
informasi dilaksanakan sesuai dapat mengakses rekam rekam medis tentang
medis siapa saja yang berhak
dengan kebijakan dan prosedur mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam kebijakan sda sda
informasi tersebut atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
mempertimbangkan tingkat ketentuan bahwa hak akses
kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan
informasi kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan lakukan observasi Tanyakan pada petugas
medis bagi setiap pasien dengan rekam medis yang bagaimana cara rekam medis bagaimana
identifikasi rekam cara/metoda identifikasi
metoda identifikasi yang baku didalamnya berisi ketentuan medis. Lakukan rekam medis
tentang keharus tiap pasien observasi apakah setiap
mempunyai satu rekam pasien mempunyai
medis dan metode rekam medis
identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam Kebijakan
penyimpanan, dan dokumentasi pengelolaan rekam medis
memudahkan petugas untuk didalamnya memuat tentang
menemukan rekam pasien tepat sistem pengkodean,
waktu maupun untuk mencatat penyimpanan, dokumentasi
pelayanan yang diberikan kepada rekam medis
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Cek apakah dalam Kebijakan

penyimpanan berkas rekam pengelolaan rekam medis
medis dengan kejelasan masa didalamnya berisi tentang
retensi sesuai peraturan ketentuan penyimpanan
perundangan yang berlaku. rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA 8.4.4.
SKOR
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, dan kontinuitas didalamnya memuat tentang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
asuhan yang diberikan ketentuan tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak bukti pelaksanaan penilaian
lanjut kelengkapan dan ketepatan kelengkapan dan ketepatan isi
isi rekam medis rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan pemantauan

Puskesmas dipantau secara rutin. fisik lingkungan puskesmas. lingkungan fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan pemantauan

ventilasi, gas dan sistem lain sistem utilitas/prasarana. SOP sistem utilitas/prasarana
pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4,
yang digunakan dipantau secara 2.6.1)
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
menangani masalah listrik/api penanggulangan kebakaran. penanggulangan penggunaan APAR
SOP penanggulangan kebakaran. Ketersediaan
apabila terjadi kebakaran kebakaran APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,
prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual pemeliharaan Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan, dan perbaikan alat alat (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemantauan, pemeliharaan,
dilakukan sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat sesuai
dan jadwal yang ditetapkan prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi Dokumen pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan pemeliharaan dan
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 8.5.2.
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan
prosedur inventarisasi, bahan berbahaya dan SOP
pengelolaan, penyimpanan dan inventarisasi, pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP
prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
evaluasi dan tindak lanjut bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpanan bagaimana penanganan
pemantauan terhadap bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
terhadap pelaksanaan kebijakan ada jika terjadi paparan
dan prosedur penanganan bahan pelaksanaan penanganan bahan
thd bahan berbahaya
berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penangana
terhadap pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya. Bukti
dan prosedur penanganan limbah pemantauan, evaluasi dan tindak
berbahaya lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0
EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan

menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, program keamanan
pendidikan dan pelatihan petugas, lingkungan fisik Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
EP 4
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut program.Bukti monitoring,
terhadap pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah tersebut. 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan alat

prosedur untuk memisahkan alat yang habis digunakan, yang
yang bersih dan alat yang kotor, didalamnya berisi ketentuan
alat yang memerlukan sterilisasi, tentang pemilahan alat yang
alat yang membutuhkan bersih dan kotor, sterilisasi
perawatan lebih lanjut (tidak siap alat, peralatan yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan penanganan
membutuhkan persyaratan khusus khusus, dan penempatan
untuk peletakannya alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi Kebijakan, panduan, dan
alat-alat yang perlu disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan bukti pelaksanaan pemantauan, Amati proses Tanyakan proses
terhadap pelaksanaan prosedur hasil pemantauan, tindak lanjut pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat dilakukan
pemantauan alat
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh

peralatan, persyaratan- bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-perayaratan
persyaratan fisik, tehnis, maupun yang diminta pada EP 4
petugas yang berkaitan dengan dipenuhi baik persyaratan fisik,
operasionalisasi alat tersebut tehnis, maupun
dapat dipenuhi kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan

peralatan yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol Rencana/Jadual

peralatan, testing, dan perawatan pengendalian alat, testing,
secara rutin dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan

didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pemeliharaan alat
prosedur penggantian dan yang didalamnya berisi
perbaikan alat yang rusak agar ketentuan sesuai dengan
tidak mengganggu pelayanan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0
KRITERIA 8.7.1.
SKOR
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
tenaga klinis di Puskesmas persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
dengan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis (lihat 2.2.1
dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan Kebijakan, panduan, dan
pelayanan yang sesuai dengan SOP penilaian kualifikasi
kewenangan tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial Bukti pelaksanaan kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan bukti bukti sertifikasi dan
lisensi lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana bukti pelaksanaan diklat
meningkatkan kompetensi tenaga pengembangan/peningkatan untuk meningkatkan
kompetensi staf klinis
klinis agar sesuai persyaratan dan kompetensi klinis
kualifikasi
Jumlah 0
KRITERIA 8.7.2.
SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi
tenaga kesehatan yang klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
memberikan pelayanan klinis kinerja tenaga klinis (lihat
secara berkala 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Lakukan wawancara,
memberikan pelayanan klinis Bukti-bukti keterlibatan bagaimana peran
petugas dalam
berperan aktif dalam tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
meningkatkan mutu pelayanan mutu puskesmas dan layanan klinis
klinis keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi
peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan (lihat 2.3.5)
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk pendidikan
untuk memanfaatkan peluang dan pelatihan: memberi
tersebut kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang bukti pelaksanaan evaluasi
mengikuti pendidikan atau dan tindak lanjut
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan pendidikan dan
dan pelatihan yang dilakukan pelatihan. Cek file
oleh tenaga kesehatan. kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0
KRITERIA 8.7.4.
SKOR
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis (lihat
wewenang yang 2.2.2 EP 4)
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus jika
persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga
kewenangan dalam pelayanan kesehatan yang memenuhai
klinis, ditetapkan petugas persyaratan.
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian
tersebut diberi kewenangan kredensial apakah juga (kredensial) pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian kewenangan khusus untuk
terhadap pengetahuan dan diberi kewenangan khusus
tenaga kesehatan yang diberi
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus karena
kewenangan khusus yang tidak tersedia tenaga
diberikan kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan
yang bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
9.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga Kebijakan kepala puskesmas Bukti pertemuan dengan bagaimana peran
klinis dalam merencanakan dan yang mewajibkan semua agendanya. Bukti kegiatan anda dalam
peningkatan mutu
mengevaluasi mutu layanan praktisi klinis berperan aktif perbaikan mutu di tiap-tiap
klinis dan upaya peningkatan dalam upaya peningkatan unit pelayanan klinis
keselamatan pasien. mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan SK penetapan indicator-

standar mutu klinis untuk indikator mutu/kinerja klinis
monitoring dan penilaian mutu (lihat 1.3.1)
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Bukti kegiatan analisis dan
tenaga klinis melakukan evaluasi tindak lanjut thd hasil
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
monitoring dan penilaian mutu mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Kejadian dokumentasi dan pelaporan
Tidak Diharapkan (KTD), kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), analisis dan tindak lanjutnya
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KTC, KPC, KNC.
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin Bukti identifikasi risiko,
terjadi dalam pelayanan klinis analisis, dan tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisis dan risiko pelayanan klinis
ditindaklanjuti. (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya

upaya-upaya untuk meminimalkan risiko, disusun
meminimalkan risiko pelayanan register risiko pelayanan klinis
klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis Bukti analisis dan Tindak lanjut
risiko, adanya kejadian KTD, terhadap insiden keselamatan
KTC, KPC, dan KNC, upaya pasien, dan monitoring serta
peningkatan keselamatan pasien evaluasi terhadap tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, yang dilakukan
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi perilaku
perbaikan perilaku dalam mandiri dan rekan (self petugas dalam pelayanan
pelayanan klinis oleh tenaga evaluation, peer review) klinis, bukti pelaksanaan
klinis dalam pelayanan klinis terhadap perilaku petugas evaluasi, dan tindak lanjut
yang mencerminkan budaya klinis
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan penerapan tata tata nilai dalam penerapan tata
pasien diterapkan dalam tata nilai budaya mutu dan nilai dalam pelayanan klinis nilai dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis
pelayanan klinis keselamatan pasien (lihat
2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Bukti keterlibatan praktisi
dalam kegiatan peningkatan mutu klinis dalam menyusun
yang ditunjukkan dalam indicator perilaku petugas
penyusunan indikator untuk klinis
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
Jumlah ide-ide perbaikan 0
KRITERIA SKOR
9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya Rencana program peningkatan
yang cukup untuk kegiatan mutu dan keselamatan pasien
perbaikan mutu layanan klinis dengan kejelasan alokasi dan
dan upaya keselamatan pasien. kepastian ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan Program peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan
peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien, program peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan, evaluasi,
dilaksanakan sesuai rencana, tindak lanjut program
dievaluasi, dan ditindak lanjuti peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan dengan Bagaimana proses
dan proses pelayanan yang prirotias dengan kriteria 3 H + 1 P untuk penetapan area
prioritas
prioritas untuk diperbaiki dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P menentukan area prirotias
kriteria yang ditetapkan Hasil identifikasi pemilihan
area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan
komitmen dan pemahaman komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara mutu klinis dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan pasien yang dilaksanakan
dalam organisasi secara periodik (lihat 3.1.1.
dan 6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pelatihan pemahaman

manajemen memahami peningkatan mutu klinis dan pentingnya
peningkatan mutu
pentingnya peningkatan mutu keselamatan pasien dan keselamatan
dan keselamatan dalam layanan pasien dalam
klinis pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan praktisi klinis
dengan tenaga klinis menetapkan tentang area prirotias dalam proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program peningkatan Bukti keterlibatan praktisi klinis
dengan tenaga klinis menyusun mutu klinis pada area prioritas dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu pada
rencana perbaikan pelayanan area priroitas
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan tenaga klinis perbaikan mutu klinis dan
melaksanakan kegiatan perbaikan keselamatan pasien sesuai
pelayanan klinis sesuai dengan dengan program yang disusun,
rencana dan pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan program mutu
pelayanan klinis klinis dan keselamatan pasien,
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
klinis disusun dan dibakukan keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis
didasarkan atas prioritas fungsi farmasi, gizi, dsb)
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Referensi yang digunakan
berdasarkan acuan yang jelas untuk menyusun sop.Dokumen
SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang Referensi yang digunakan

menjadi acuan dalam penyusunan untuk menyusun sop
standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur SOP tentang prosedur
penyusunan standar/prosedur penyusunan layanan klinis
layanan klinis (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Bukti proses penyusunan Proses
layanan klinis sesuai dengan standar/prosedur layanan klinis penyusunan SOP
klinis
prosedur (lihat 2.3.11)
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan penyusunan
indikator mutu layanan klinis layanan klinis (lihat 1.3.1) indiaktor
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek layanan klinis yang mencakup
penilaian pasien, pelayanan aspek penilaian pasien,
penunjang diagnosis, penggunaan pelayanan penunjang
obat antibiotika, dan diagnosis, penggunaan obat
pengendalian infeksi nosokomial antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
terhadap indikator-indikator keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut
tertulis dalam Pokok Pikiran pengukuran mutu layanan
klinis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu SK Penetapan target yang akan
layanan klinis dan keselamatan dicapai dari tiap indikator
pasien yang akan dicapai mutu klinis dan keselamatan
pasien (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan bukti pertemuan penyusunan pertimbangan

dengan mempertimbangkan indikator dan dasar penetapan dalam
target pada pertemuan tersebut menetapkan
pencapaian mutu klinis target untuk tiap
sebelumnya, pencapaian optimal indikator
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target Bukti pertemuan penyusunan

tersebut melibatkan tenaga indikator melibatkan praktisi
klinis
profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu simulasi
keselamatan pasien dikumpulkan layanan klinis dan keselamatan identifikasi pasien,
simulasi cuci
secara periodik pasien secara periodik tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi
keselamatan pasien pengumpulan data layanan
didokumentasikan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis, penyusunan
keselamatan pasien dianalisis strategi dan rencana
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu layanan
langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung jawab
bertanggung jawab untuk mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis pasien dengan kejelasan uraian
dan keselamatan pasien tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan

layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan tim mutu
pasien yang berfungsi dengan klinis dan keselamatan pasien.
baik Uraian tugas, program kerja
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian
tim. tugas dan tanggung
tanggung jawab tim jawab masing-masing anggota
tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan program simulasi
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan identifikasi pasien,
keselamatan pasien simulasi cuci
dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien, tangan, simulasi
dilaksanakan sesuai dengan bukti pelaksanaan program asesmen jatuh,
rencana yang disusun kerja, monitoring, dan evaluasi simulasi
pemasangan
gelang, dsb
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil bukti analisis terhadap masalah

kesimpulan untuk menetapkan mutu klinis dan keselamatan
pasien
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab bukti analisis penyebab masalah
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program perbaikan
perbaikan mutu yang dituangkan mutu klinis dan keselamatan
pasien
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu pertimbangan-
layanan klinis dan keselamatan perteimbangan
dalam menyusun
pasien disusun dengan program mutu
mempertimbangkan peluang klinis dan
keberhasilan, dan ketersediaan keselamatan
sumber daya pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung kejelasan penanggung jawab

jawab untuk melaksanakan untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan
kegiatan perbaikan yang keselamatan pasien
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung SK penanggung jawab untuk
jawab untuk memantau memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil audit internal

hasil pemantauan upaya terhadap pelayanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu klinis
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan evaluasi
hasil penilaian dengan penilaian kinerja pelayanan klinis
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak bukti tindak lanjut terhadap hasil
lanjuti untuk perubahan penilaian kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dalam
standar/prosedur pelayanan. bentuk perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi pelaksanaan

terhadap keseluruhan upaya kegiatan peningkatan mutu klinis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP pendisribusian
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
komunikasi hasil-hasil pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan sosialiasiasi
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan sosialisasi dan terhadap kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 830 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 830 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
10.70%

RDWOS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDWOS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP

Bukti adanya media komunikasi yang

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja

Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

KRITERIA 2.3.6. SKOR