1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ovarium merupakan bagian dari sistem reproduksi organisme

perempuan.Pada hewan vertebrata, mereka juga memproduksi dan melepaskan
hormon seks yang mengatur karakteristik fisik dan kesuburan Organ-organ ini
sangat penting karena mereka menjamin kelangsungan hidup lanjutan dari
spesies dengan menghasilkan ova, atau telur, yang dimaksudkan untuk
fertilisasi.Pada manusia, Ovarium memiliki ukuran sekitar ukuran sebuah
almond, dan manusia perempuan sebenarnya lahir dengan semua telur yang
mereka punyai.

Secara spesifik ovarium mempunyai bentuk bervariasi, tergantung

pada jenis organisme yang sedang dibahas.Dalam vertebrata, mereka melekat
pada saluran tuba, yang pada gilirannya terhubung ke rahim.Selama siklus
yang dikenal sebagai ovulasi, mereka biasanya merilis satu telur ke dalam
rahim. Jika telur dibuahi, ia akan tertanam dan berkembang menjadi embrio,
yang pada akhirnya akan menjadi bayi. Jika telur tidak dibuahi, lapisan rahim
ditumpahkan, bersama dengan telur, memungkinkan rahim untuk
mempersiapkan sesuatu yang baru untuk telur segar.

Selain memproduksi dan melepaskan telur yang mengandung materi

genetik yang diperlukan untuk reproduksi, ovarium juga membuat hormon
seks seperti estrogen dan progesteron. Hormon-hormon ini membantu untuk
mengatur proses ovulasi, dan mereka juga berkontribusi terhadap karakteristik
fisik umum yang terkait dengan jenis kelamin perempuan, seperti
perkembangan payudara. Tingkat hormon ini berfluktuasi, tergantung pada
usia wanita dan di mana dia berada pada siklus ovulasi.
 2

.Kanker ovarium (kanker indung telur) merupakan penyebab nomor

satu dari seluruh kematian yang disebabkan kanker pada saluran
reproduksi.Penderita kanker ini umumnya didiagnosis terlambat, karena
belum adanya metode deteksi dini yang akurat.Sehingga hanya 20-30%
penderita kanker ovarium saja yang dapat terdiagnosa pada stadium awal.
Kanker ovarium erat hubungannya dengan wanita yang mempunyai tingkat
kesuburan yang rendah atau intenfertilitas dan biasanya terjadi pada wanita
nullipara, melahirkan pertama kali pada usia diatas 35 tahun dan wanita yang
mempunyai keluarga dengan riwayat ovarium, kanker payudara atau kanker
kolon, sedangkan wanita dengan riwayat kehamilan pertama terjadi pada usia
di bawah 25 tahun, dengan penggunaan pil kontrasepsi dan menyusui akan
menurunkan kanker ovarium sebanyak 30 - 60% (Aditya, 2009).

Berdasar data Departemen Kesehatan (Depkes,2001), di Indonesia

terdapat 90-100 kasus kanker leher rahim per 100.000 penduduk. Setiap tahun
terjadi 200.000 kasus kanker leher rahim.Sekitar 70-80% kanker ovarium
ditemukan pada waktu telah terjadi anak sebar.Karena gejala kanker ovarium
tidak khas, lebih dari 70% penderita kanker ovarium ditemukan sudah dalam
stadium lanjut.Lebih kurang setengah dari kasus kanker indung telur
ditemukan pada perempuan yang telah berusia lebih dari 60 tahun.

Seperti yang telah disebutkan di atas bahwa kanker ovary adalah jenis
kanker yang paling sulit dideteksi dan diobati, hal ini diakibatkan karena pada
tahap awalnya kanker ovary menunjukkan sedikit sekali gejala atau bahkan
tidak ada gejala sama sekali. Kondisi ini yang menyebabkan mereka yang
terkena penyakit ini ketika di diagnosis lebih dari setengahnya sudah berada
pada tahap lanjutan sehingga kegagalan pengobatan atau perawatannya lebih 3
tinggi. Salah satu pengobatan kanker ovarii yaitu dengan cara kemoterapi.
Klien yang sudah melakukan kemoterapi akan mengalami mual, muntah,
nafsu makan menurun, stomatitis, nefripenia, sehingga klien dengan
 3

kemoterapi baik sebelum dan sesudah tindakan sangat memerlukan perawatan

khusus sehingga efek dari therapy tersebut dapat diminimalkan

Asites adalah penumpukan cairan dalam rongga perut. Cairan itu

terjadi karena berbagai penyakit kronik yang mendasarinya. Penyakit lain
yang dapatmenimbulkanasitesadalahpenyalityang menyebabkankadarprotein
albumin turun dari dalam darah, gagal jantung, kuman tuberkulosa dalam
rongga perut. Kanker yang mnyebarkan ke dalam rongga perut. Keluhan yang
dirasakan pada penderita dengan asites ini sangat bergantung pada jumlah
cairan asitesnya, Bila masih sedikit tidak ada keluhan,tetapi bila sudah dalam
jumlah banyak mulai timbulkeluhanyaknirasaperutberat,sesakdan
tegangpermukaanperut.

Pemeriksaan dilakukan untuk mendeteksiadanyaasitesini cukup

sederhana yakni dengan pemeriksaan fisik tangan seorang dokter biasanya
sudah ketahuan,bila asitesnya sangat sedikit dengan bantuan alatUSG
baru terdeteksi. Pengobatan ini adalah dengan cara dikeluarkan cairan
tersebut sekaligus dilakukan analisa cairan asite untuk mendeteksi sel, kultur
kuman dan analisa kimia(kadar protein-nya). Cara mengeluarkan cairan asites
adalah dengan pungsi( dialirkan cairan dari dalam perut dengan bantuan
jarum suntik). Pengobatan defenitif adalah dengan mengobati penyakit yang
mendasari terjadinya asites.

B. Tujuan dan Manfaat

1. Tujuan
a. Untuk mengetahui cara membuat asuhan gizi terstandar bagi pasien
penderita Penyakit Penyakit Ca ovarium + Asites grade 3 +
Hipoalbuminemia
b. Untuk mengetahui dan dapat mempelajari jenis makanan yang
boleh dan tidak boleh diberikan kepada Penyakit Penyakit Ca
ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
 4

2. Manfaat
a. Mahasiswa dapat membuat proses asuhan gizi terstandar untuk
pasien Penyakit Ca ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
b. Mahasiswa dapat menentukan jenis diit untuk pasien Penyakit Ca
ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
c. Mahasiswa dapat mengetahui makanan yang dianjurkan dan
makanan yang harus dibatasi oleh pasien Penyakit Ca ovarium +
Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
C. Kompetensi PKL
a. Melakukan penapisan gizi (nutritions screening) pada klien/pasien
Penyakit Ca ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
b. Melakukan pengkajian gizi (nuitritions assessment) pasien
Penyakit Ca ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
c. Membantu dalam pengkajian gizi (nutritions assessment) pasien
Penyakit Ca ovarium + Asites grade 3 + Hipoalbuminemia
d. Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien sesuai kondisi: asupan
gizi, klinis, biokimia, social budaya dan kepercayaan dari berbagai
golongan umur.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi intervensi gizi pasien dan
tindak lanjut
d. mendidikPenyakit Ca ovarium + Asites grade 3 +
Hipoalbuminemia pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk
kondisi tanpa komplikasi.
f. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi.
g. Merujuk klien/pasien kepada ahli lain (dokter PJP atau dietisien
senior) pada saat situasi berada diluar kompetensinya.
h. Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk
mendiskusikan terapi dan rencana pemulangan pasien.
 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Kanker Ovarium

Kanker ovarium adalah terjadinya pertumbuhan sel-sel tidak lazim

(kanker) pada satu atau dua bagian indung telur.Indung telur sendiri
merupakan salah satu organ reproduksi yang sangat penting bagi perempuan.
Dari organ reproduksi ini dihasilkan telur atau ovum, yang kelak bila bertemu
sperma akan terjadi pembuahan (kehamilan). Indung telur juga merupakan
sumber utama penghasil hormon reproduksi perempuan, seperti hormon
estrogen dan progesteron.Kanker ovarium adalah kanker atau tumor ganas
yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe histologi, yang dapat
mengenai semua umur.

Etiologi

Menurut Hidayat (2009) Ovarium terletak di kedalaman rongga

pelvis.Bila timbul kanker, biasanya tanpa gejala pada awalnya sehingga sulit
ditemukan, membuat diagnosis tertunda.Ketika lesi berkembang dan timbul
gejala, sering 15 kali sudah bukan stadium dini.Maka terdapat 60-70% pasien
kanker ovarium saat didiagnosis sudah terdapat metastasis di luar
ovarium.Penyebab kanker ovarium hingga kini belum jelas, tapi faktor
lingkungan dan hormonal berperan penting dalam patogenesisnya. Akan
tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium,
diantaranya:

1. Hipotesis incessant ovulation, Teori menyatakan bahwa terjadi

kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat
terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat
menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.
 6

2. Hipotesis androgen, Androgen mempunyai peran penting dalam

terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa
epitel ovarium mengandung reseptor androgen.Dalam percobaan in-vitro,
androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel
kanker ovarium.

2. Patofisiologi

a. Faktor Genetik

keluarga merupakan faktor penting dalam memasukkan apakah

seorang wanita memiliki risiko terkena kanker ovarium. Risiko seorang
wanita untuk mengidap kanker ovarium adalah sebesar 1,6 %. Angka
risiko pada penderita yang memiliki satu saudara sebesar 5 % dan akan
meningkat menjadi 7 % bila memiliki dua saudara yang menderita kanker
ovarium. Menurut American Cancer Society (ACS), sekitar 10 %
penderita kanker ovarium ternyata memiliki anggota keluarga yang
terkena penyakit yang sama. Risiko kejadian kanker ovarium meningkat
sesuai dengan pertambahan usia.

b. Usia

Kanker ovarium pada umumnya ditemukan pada usia di atas 40

tahun. Angka kejadian akan meningkat semakin bertambahnya
usia.3Angka kejadian kanker ovarium pada wanita usia di atas 40 tahun
sekitar 60% penderita, sedangkan pada wanita usia lebih muda sekitar
40%.6 Mayoritas kanker ovarium muncul setelah seorang perempuan
melewati masa menopause.

c. Paritas

Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup yang dipunyai oleh

seorang wanita. Ada beberapa Klasifikasi Paritas, diantaranya:
 7

1. Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan sama

sekali.

2. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak,

yang cukup besar untuk hidup di dunia luar.

3. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel

(hidup) beberapa kali.

4. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang

anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan
dan persalinan.

c. Hormonal

Penggunaan hormon eksogen pada terapi gejala yang berhubungan

dengan menopause berhubungan dengan peningkatan risiko kanker
ovarium baik dari insiden maupun tingkat mortalitasnya.Peningkatan
risiko secara spesifik terlihat pada wanita dengan penggunaaan hormon
estrogen tanpa disertai progesteron karena peran progesteron yaitu
menginduksi terjadinya apoptosis sel epitel ovarium. Pada kehamilan,
tingginya kadar progesteron akan membantu menurunkan risiko tumor
ganas ovarium.

d. Faktor Reproduksi

Riwayat reproduksi terdahulu serta durasi dan jarak reproduksi

memiliki dampak terbesar pada penyakit ini. Infertilitas, menarche dini
(sebelum usia 12 tahun), memiliki anak setelah usia 30 tahun dan
menopause yang terlambat dapat juga meningkatkan risiko untuk
berkembang menjadi kanker ovarium. Pada kanker ovarium, terdapat
hubungan jumlah siklus menstruasi yang dialami seorang perempuan
sepanjang hidupnya, di mana semakin banyak jumlah siklus menstruasi
yang dilewatinya maka semakin tinggi pula risiko perempuan terkena
kanker ovarium.
 8

e. Pil Kontrasepsi

Kontrasepsi berarti mengurangi kemungkinan atau mencegah

konsepsi.Penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu masalah kesehatan
reproduksi yang cukup penting pada wanita saat ini. Penelitian dari Center
for Disease Control menemukan penurunan risiko terjadinya kanker
ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai
Universitas Sumatera Utara 21 pil kontrasepsi, yaitu dengan risiko relatif
0,6 . Penelitian ini juga melaporkan bahwa pemakaian pil kontrasepsi
selama satu tahun menurunkan risiko sampai 11%, sedangkan pemakaian
pil kontrasepsi sampai lima tahun menurunkan risiko sampai 50%.
Penurunan risiko semakin nyata dengan semakin lama pemakaiannya.

f. Kerusakan sel epitel ovarium ( Incessant Ovulation

Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla tahun 1972,

yang menyatakan bahwa pada saat ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel
epitel ovarium.Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan
waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma
baru, proses penyembuhan akan terganggu dan tidak teratur sehingga
dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.

g. Obat-Obat yang Meningkatkan Kesuburan (Fertility Drugs )

Obat-obat yang meningkatkan fertilitas seperti klomifen sitrat,

yang diberikan secara oral, dan obat-obat gonadotropin yang diberikan
dengan suntikan seperti follicle stimulating hormone (FSH), kombinasi
FSH dengan Luteinizing hormone (LH), akan menginduksi terjadinya
ovulasi atau multiple ovulasi. Menurut hipotesis incessant ovulation dan
hipotesis gonadotropin, pemakaian obat penyubur ini jelas akan
meningkatkan risiko relatife terjadinya kanker ovarium.
 9

h. Terapi Hormon Pengganti pada Masa Menopause

Pemakaian terapi hormon pengganti pada masa menopause

(menopausal hormon therapy = MHT) dengan estrogen saja selama 10
tahun meningkatkan risiko relative 2,2. Sementara itu, jika masa
pemakaian MHT selama 20 tahun atau lebih, Universitas Sumatera Utara
22 risiko relatif meningkat menjadi 3,2. Pemakaian MHT dengan estrogen
yang kemudian diikuti dengan pemberian progestin, ternyata masih
menunjukkan meningkatnya risiko relatife menjadi 1,5. Oleh karena itu,
MHT, khususnya dengan estrogen saja, secara nyata meningkatkan risiko
relatif terkena kanker ovarium.

i. Penggunaan Bedak Tabur

Penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau tissue

pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap ovarium.
Selain itu, bedak tabur juga mengandung asbes yaitu bahan mineral
penyebab kanker

3. Manifestasi klinis

Manifestasi Klinis Kanker ovarium tidak menimbulkan gejala pada

waktu yang lama.Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik.

1. Stadium Awal

a. Gangguan haid

b. Konstipasi (pembesaran tumor ovarium menekan rectum)

c. Sering berkemih (tumor menekan vesika urinaria)

d. Nyeri spontan panggul (pembesaran ovarium)

e. Nyeri saat bersenggama (penekanan / peradangan daerah panggul)

 10

f. Melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan

pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan
rambut)

2. Stadium Lanjut

a. Asites

b. Penyebaran ke omentum (lemak perut)

c. Perut membuncit

d. Kembung dan mual

e. Gangguan nafsu makan

f. Gangguan BAB dan BAK

g. Sesak nafas

4.Komplikasi

a.Asites

Kanker ovarium dapat bermetastasis dengan invasi langsung ke

struktur - struktur yang berdekatan pada abdomen dan panggul dan melalui
penyebaran benih tumor melalui cairan peritoneal ke rongga abdomen dan
rongga panggul.

b. Hipoalbuminemia

hipoalbumin pada pasien kanker terjadi akibat adanya perubahan

metabolism energy karena adanya perubahan system imun, perubahan ini
 11

sangat mempengaruhi kondisi klinis pasien bahkan pada kasus perubahan

ini dapat menyebabkan kematian pasien kanker.

A. Penatalaksanaan Diet

Penatalaksanaan diet pada pasien penderita kanker dapat

meningkatkan berat badan dan protein tubuh, meskipun tidak dapat berat
badan dan protein tubuh,meskipun tidak dapat mengembalikan status gizi
secara sempurna. Meskipun demikian, keadaan ini akan menurunkan
kerentanan penderita terhadap infeksi dan mengurangi gejala efek samping
pengobatan sehingga pengobatan dapat berlangsung secara tuntas.
Disamping itu , penderita akan merasa lebih sehat dan lebih aktif sehingga
sangat membantu dalam pemulihan kesehatan (Zeeman, 1991).
1. Energy tinggi,yaitu 36 kkal/ BB untuk perempuan apabila berada dalam
keadaan gizi kurang yaitu 2000 kkal
2. Protein tinggi, yaitu 1-1,5 g/kg BB = 75 gr
3. Lemak sedang, yaitu 15-20 g/kg BB = 44,4 gr
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energy total yaitu 325 gr

 Bahan makanan yang harus dihindari :

1. Sayuran
 Tauge mengandung zat yang mendorong pertumbuhan sel
kanker,karena banyak mengandung serat dan air,taoge
membantu pengeluaran kotoran dalam usus besar sehingga tidak
memberi kesempatan karsinogen (zat-zat penyebab kanker)
menempati di dinding usus yang menyebabkan kanker usus
besar. Penelitian di AS menunjukkan,pria yang banyak makan
bahan makanan yang mengandung coumestrol yang terdapat
pada taoge,jarang terkena kanker prostat.
 Sawi putih dan kangkung mengurangi efektifitas kerja obat
 12

 Cabai merangsang aktifitas bawah sadar sehingga menurunkan

jumlah oksigen dalam tubuh
2. Buah-buahan
 Buah-buahan seperti durian, nangka, lengkeng ,duku, dan
anggur bila sangat matang mengandung alcohol dan bisa
memicu berkembangnya sel kanker. Sementara itu lengkeng dan
nangka mengandung zat tumbuh bagi sel kanker
3. Minuman
 Es atau minuman dingin menganggu kelancaran peredaran darah
 Minuman ringan atau soft drink bersifat karsinogen
 Alcohol merangsang aktifitas bawah sadar sehingga jumlah
oksigen dalam tubuh menurun

4. Daging dan Ikan Asin

 Daging (sapi, kerbau, kambing) memfasilitasi pertumbuhan sel
yang tidak normal
 Ikan asin yang diolah dari bahan tidak segar mengalami
penguraian sehingga menjadi bahan allergen yang mengundang
reaksi imunitas tubuh. Akibatnya, tubuh akan merasa meriang ,
gatal-gatal, dan bengkak. Sementara itu, bagi penderita kanker
akan timbul reaksi berdenyut-denyut dan timbul rasa nyeri di
bagian tubuh yang terkena kanker. Selanjutnya karena ada
gangguan permeabilitas (penyerapan air) jaringan tubuh,
permukaan luka akan tampak basah, dan kadang-kadang terjadi
perdarahan
5. Makanan yang Diawetkan
 Makanan awetan mengandung senyawa kimia yang dapat
berubah menjadi karsinogen aktif
 13

6. Seafood
 Udang, kerang, kepiting, cumi mengandung kandungan lemak
tinggi. Penderita kanker atau tumor harus mengurangi makanan
yang mengandung lemak tinggi.
7. Daging Unggas
 Biasanya untuk memacu pertumbuhan ternak atau ungags
digunakan obat-obatan kimia termasuk hormone yang
disuntikkan kedalam tubuh hewan sehingga ungags cepat
meningkat. Suntikan hormone yang diberikan pada ternak mirip
hormon anabolic pada manusia. Hormon ini diduga memicu
kanker prostat dan kanker kelenjar
8. Jengkol
 konsumsi jengkol berlebihan dapat menyebabkan keracunan.
Gejala keracunan jengkol adalah nyeri pada perut dan kadang-
kadang muntah, serangan kolik dan nyeri waktu buang air kecil,
urin berdarah, pengeluaran urin sedikit dan terdapat titik-titik
putih seperti tepung, bahkan urin tidak bisa keluar sama
sekali.Keluhan pada umumnya timbul dalam waktu 5-12 jam
setelah mengosumsi jengkol. Keluhan yang tercepat adalah 2
jam dan yang terlambat adalah 36 jam sesudah konsumsi biji
jengkol. Hal itu terjadi karena kandungan asam jengkolat
didalamnya.
 Asam jengkolat merupakan salah satu komponen yang terdapat
pada biji jengkol. Strukturnya mirip dengan asam amino
(pembentuk protein), tetapi tidak dapat dicerna. Oleh karena itu
tidak dapat memberikan manfaat apa-apa pada tubuh. Bahkan
pada berbagai buku kimia pangan, asam jengkolat dianggap
sebagai salah satu racun yang dapat mengganggu tubuh
manusia.
 Kandungan asam jengkolat pada biji jengkol bervariasi,
tergantung pada varietas dan umur biji jengkol. Jumlahnya
 14

antara 1 – 2 % dari berat biji jengkol. Tetapi asam jengkolat ini

dapat mengakibatkan gangguan kesehatan. Penyebabnya adalah
terbentuknya kristal asam jengkolat yang akan dapat menyumbat
saluran air seni. Jika kristal yang terbentuk tersebut semakin
banyak, maka kelama-lamaan dapat menimbulkan gangguan
pada saat mengeluarkan air seni.Kristal tersebut dapat
menyumbat dan bahkan menimbulkan luka pada saluran
kencing, sehingga kencing menjadi tersendat-sendat dan
kadang-kadang menimbulkan pendarahan.Bahkan jika
terbentuknya infeksi yang dapat menimbukan gangguan-
gangguan lebih lanjut seperti gangguan ginjal & prostat.Asam
jengkolat mempunyai struktur molekul yang menyerupai asam
amino sistein yang mengandung unsur sulfur, sehingga ikut
berpartisipasi dalam pembentukan bau. Molekul itu terdapat
dalam bentuk bebas dan sukar larut ke dalam air. Karena itu
dalam jumlah tertentu asam jengkolat dapat membentuk kristal.

 Makanan yang Sehat dan Aman Bagi Penderita Kanker

1. Sayuran
9. Sayuran berwarna hijau tua: bayam, brokoli, sawi hijau, katuk
10. Sayuran berwarna hijau muda: selada air, selada, daun
bawang, daun pegagan
11. Sayuran berwarna terang: kol, bunga kol, lobak, wortel,
talas, ubi jalar,kentang, rebung
12. Sayuran buah: terong, tomat, mentimun, papaya muda, labu
kuning, labu siam, jagung, kacang merah
13. Jamur
2. Lauk-pauk
 Lauk-pauk dan makanan yang aman bagi penderita kanker: ikan
teri, telur ayam kampung, tahu, tempe, ikan nila, ikan mas, ikan
gurami, ikan lele, ikan bawal
 15

 Beberapa bahan makanan tersebut sebaiknya diolah menjadi

sayur, pepes atau dikukus. Olahan dengan cara digoreng
hendaknya menggunakan minyak non-kolesterol dan selalu
menggunakan minyak yang bersih dan belum digunakan
sebelumnya.