Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen : 1.........../SOP/UKP/

PKM- MR/2019
S
No. Revisi :
O
P Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas Non PINTA SERASIH GULO
NIP:198709212008042001
Rawat Inap Moro’o

Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Moro’o
Nomor: 445/......./PKM-MR/……/2019 Tentang Jenis Pelayanan Yang
Ada di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Moro’o
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun
2014 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
10. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
13. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
14. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
15. Petugas merujuk ke unit pemeriksaan penunjang jika
pemeriksaan penunjang tersedia di Puskesmas
16. Petugas merujuk ke Rumah Sakit yang sudah ada MOU dengan
puskesmas jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di
Puskesmas
 17. Petugas mencuci tangan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam rekam medis
19. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register

Bagan Alur
Memanggil
pasien

Mencocokkan
data pasien
dengan status
pasien

Data pasien Tidak Kembalikan status

sesuai dengan
ke pendaftaran
status?

Y
a
Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan maksud dilakukan Lakukan Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan fisik Lengkap (Head to toe)

Jelaskan hasil Rujuk ke Laboratorium

Rujukan Internal pemeriksaan fisik Puskesmas
Yang Sesuai

Y Y
a a

Diperlukan Tidak Diperlukan Tersedia

Y
Rujukan Pemeriksaan a di
Internal? Penunjang? Puskesmas

Tidak Tidak

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah

Pemeriksaan Fisik di Status Sakit yang sudah
mempunyai MOU

Cuci Tangan
Unit Terkait 1. Loket pendaftaran.
2. Ruang Pemeriksaan umum
3. Ruang Persalinan
4. KB
5. UGD
6. Gizi
7. Puskesmas Pembantu
8. Poskesdes