DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS TEUPAH BARAT

SALUR

Salur, 03 Februari 2017

Nomor : 445 / / 2017 Kepada Yth :

Lampiran : 18 Eks. Bapak Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pengantar Klaim Rujukan Cabang Aceh Barat
Via Ambulan Peserta BPJS Kesehatan
Bulan Januari 2017
An: TASUL, Dkk. Di -
Meulaboh

Assalamu'alaikum Wr.Wb.

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan Usul Klaim Rujukan Via Ambulan dari Puskesmas Teupah
Barat ke RSUD Simeulue Peserta BPJS Kesehatan
An: TASUL, Dkk.
Dari Puskesmas Teupah Barat Bulan Januari 2017.

2. Demikian kami sampaikan kepada bapak, untuk proses lebih lanjut sangat kami
harapkan dan terima kasih.

Kepala Puskesmas Teupah Barat

AHMAD DIN DJH. AMK

NIP. 19790317 200312 1 004
 PENGAJUAN TAGIHAN RUJUKAN AMBULAN PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS TEUPAH BARAT

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2017

UMUR BESARAN
NO. KARTU BESARAN TARIF
TANGGAL DI PAKET
NO NAMA PASIEN IDENTITAS PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TUJUAN JARAK /
JK RUJUK PER KILO
BPJS KESEHATAN KM METER
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (11) (12) (13) (14)

1 TASUL 0000 2130 37301 60 SALUR DYSPNEA 01-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
2 JUSMIN 0001 2780 08831 70 TEUPAH BARAT CHF 08-08-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
3 NURMAN 0000 9781 02865 19 BUNON ANEMIA 10-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
4 ROSMA 0000 9781 02821 51 BUNON ANEMIA BERAT 10-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
5 ROSMIRAWATI 0000 2125 38262 30 NANCAWA HIPEREMISIS GRAVIDARUM 12-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
6 ORI SAPUTRA 0000 2125 42637 28 AWE SEUBAL CKR + V. LACERATUM 14-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
7 MISWANDI 0001 0961 38157 26 LEUBANG R.A + DEMAM CIKUNGUNYA 17-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
8 TETI KARMILA 0000 0044 85396 35 SALUR COLIC ABDOMEN 18-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
9 FIRNANDA JAMIS 0001 1228 54534 19 SALUR GANGGUAN KESADARAN 19-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
10 DAYANI 0001 1185 89772 27 SILENGAS ABORTUS INKOMPLETUS 22-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
11 NUR AMIDA 0002 0697 83458 49 SALUR LASENGALU HIPERTENSI URGENSI+STROKE 22-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
12 ABU AZHAR 0000 2125 88201 71 LANTIK CHF 23-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
13 AHMAD DIAR 110908 060565 0001 55 LANGI CKR 25-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
14 ULFA ANDRIANI 0001 8767 91047 22 AWE KECIL ANEMIA POS PARTUM 27-01-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
TOTAL

Mengetahui Salur, 03 Februari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue Kepala Puskesmas Teupah Barat

dr. ARMIDIN AHMAD DIN DJH. AMK

PEMBINA TK. I NIP. 19790317 200312 1 004
NIP. 19681229 200112 1001
 JUMLAH
TAGIHAN BIAYA
AMBULAN

(15)

Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 2,352,000
 Yang Mengajukan Klaim Di isi oleh kantor BPJS

A. KOLEKTIF B. PERORANGAN No Agenda :

1. Nama : Puskesmas Teupah Barat 1. Nama Peserta : Tanggal Masuk :
2. Alamat : Salur Kec. Teupah Barat Kab. Simeulue 2. No KP JKN :
Provinsi Aceh 3. Tempat & Tanggal Lahir : No Reg. Klaim :
3. Nama Pengajuan Klaim : Ahmad Din Djh, AMK 4. Alamat Rumah :
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Barat 5. Badan Usaha : Keterangan :

JENIS DIAJUKAN DI SETUJUI

P /I / S
JENIS PELAYANAN BULAN KAS NAMA PENDERITA KELAMIN JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
/A
L P KASUS R/R/Lrb/R BIAYA KASUS R/R/Lrb/R BIAYA
RUJUKAN VIA AMBULAN JANUARI An: TASUL, Dkk. P 7 7 14 Rp 2,352,000
PUSKESMAS TEUPAH BARAT 2017
KE RSUD SIMEULUE

Jumlah 7 7 14 Rp2,352,000

Salur, 03 Februari 2017 Penelitian Klaim Dilakukan Mengetahui

Yang Mengajukan Klaim Pada Tanggal, 2017 Kepala BPJS Kesehatan
Kepala BPJS Kesehatan KLO Kab. Simeulue Kantor Cabang Meulaboh

AHMAD DIN DJH, AMK RUDI BARUNA NENI FAJAR

NIP.19790317 200312 1 004
 KWINTANSI
SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN CABANG ACEH BARAT.

TERBILANG : DUA JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH DUA RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM RUJUKAN AMBULAN PESERTA BPJS KESEHATAN A.N : TASUL, DKK
DARI PUSKESMAS TEUPAH BARAT KE RSUD SIMEULUE
BULAN JANUARI 2017 PADA PUSKESMAS TEUPAH BARAT
KABUPATEN SIMEULUE

Menyetujui : SINABANG, 03 FEBRUARI 2016

Kepala BPJS Kesehatan YANG MENERIMA

NENI FAJAR AHMAD DIN DJH. AMK

ASISTEN MANEGER NIP. 19790317 200312 1004

JUMLAH : Rp2,352,000