DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS TEUPAH BARAT

SALUR

Salur, 03 Maret 2017

Nomor : 445 / / 2017 Kepada Yth :

Lampiran : 18 Eks. Bapak Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pengantar Klaim Rujukan Cabang Aceh Barat
Via Ambulan Peserta BPJS Kesehatan
Bulan Februari 2017
An: Salamah, Dkk. Di -
Meulaboh

Assalamu'alaikum Wr.Wb.

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan Usul Klaim Rujukan Via Ambulan dari Puskesmas Teupah
Barat ke RSUD Simeulue Peserta BPJS Kesehatan
An: Salamah, Dkk.
Dari Puskesmas Teupah Barat Bulan Februari 2017.

2. Demikian kami sampaikan kepada bapak, untuk proses lebih lanjut sangat kami
harapkan dan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teupah Barat

AHMAD DIN DJH. AMK

NIP. 19790317 200312 1 004
 PENGAJUAN TAGIHAN RUJUKAN AMBULAN PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS TEUPAH BARAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

UMUR BESARAN
NO. KARTU BESARAN TARIF
TANGGAL DI PAKET
NO NAMA PASIEN IDENTITAS PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TUJUAN JARAK /
JK RUJUK PER KILO
BPJS KESEHATAN KM METER
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (11) (12) (13) (14)

1 SALAMAH 0000 2069 51657 42 SALUR LASENGALU ABORTUS INKOMPLETUS 01-02-2017 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
2 ROSMIRAWATI 0000 2125 38262 29 NANCAWA DYSPEPSIA 04-02-2018 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
3 FIRNANDA JAMIS 0001 1228 54534 19 SALUR GANGGUAN KESADARAN 04-02-2018 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
4 KENIR 0000 2127 23493 68 LEUBANG DYSPNOEA 05-02-2020 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
5 DARISAM 0000 2125 70932 44 AWE KECIL BRONKITASIS +HIPERTENSI ST II 05-02-2021 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
6 SOFIAN 0002 0931 00895 42 LANTIK VERTIGO SENTRALIS 06-02-2022 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
7 MHD SETRA 0001 1186 01246 17 LEUBANG TRAUMA ABDOMEN 06-02-2023 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
8 VOPPY INDIRA KHASIMA 0001 2810 28825 17 SALUR HIPERMENOREA 07-02-2024 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
9 JAUNI 0000 9780 96914 80 SALUR DYSPNOEA 07-02-2025 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
10 USMAN NUR 0000 1679 53847 63 SUKA KARYA CKR 09-02-2026 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
11 BUANTO 0000 2125 87391 47 LANTIK DEFISIT PERAWATAN DIRI 09-02-2027 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
12 MARDIANI A.Ma 0000 0045 11013 40 SALUR HIPEREMESIS GRAVIDARUM 10-02-2028 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
13 BAKRI S. 0000 2119 27814 64 INOR CHF + PNEUMONIA 15-02-2029 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
14 DAWARANSYAH 110903 200882 0002 35 NAIBOS CKR +PENURUNAN KESADARAN 16-02-2030 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
15 FIRMA WARNI 0000 9780 92166 27 LEUBANG PENURUNAN KESADARAN 16-02-2031 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
16 ADMINSYAH ALAMIN 0000 2128 59066 13 INOR LUKA TUTUP PRIMER 17-02-2032 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
17 JULIMAH 0002 0077 91087 44 LUAN SURIP SUSP FRACTUR CF COSTAE IV,V 17-02-2033 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
18 EMA WARNI 0000 2024 43906 38 SALUR DYSPEPSIA+TURUN KESADARAN 18-02-2034 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
19 ROHANA 0002 1999 28061 60 SITAL SCIZOPRENIA 21-02-2035 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
20 NURAINI 0000 2118 35158 66 MAUDIL HIPERTENSI EMERGENCY 22-02-2035 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
21 RAMSAH 0000 2117 84714 53 NAIBOS STROKE HEMORAGIC/ISKEMIK 25-02-2035 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
22 CUT FITRIANI 0000 2130 49888 18 MAUDIL INTOKSIKASI+GANGUAN ELEKTROL 26-02-2035 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
23 CUT ULAM 0001 1185 99187 74 LEUBANG DYSPEPSIA+GASTRITIS KRONIS 28-02-2035 RSUD SIMEULUE 24 Km Rp7,000
TOTAL

Mengetahui Salur, 03 Maret 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue Kepala Puskesmas Teupah Barat

dr. ARMIDIN AHMAD DIN DJH. AMK

PEMBINA TK. I NIP. 19790317 200312 1 004
NIP. 19681229 200112 1001
 JUMLAH
TAGIHAN BIAYA
AMBULAN

(15)

Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 168,000
Rp 3,864,000
 Yang Mengajukan Klaim Di isi oleh kantor BPJS

A. KOLEKTIF B. PERORANGAN No Agenda :

1. Nama : Puskesmas Teupah Barat 1. Nama Peserta : Tanggal Masuk :
2. Alamat : Salur Kec. Teupah Barat Kab. Simeulue 2. No KP JKN :
Provinsi Aceh 3. Tempat & Tanggal Lahir : No Reg. Klaim :
3. Nama Pengajuan Klaim : Ahmad Din Djh, AMK 4. Alamat Rumah :
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Barat 5. Badan Usaha : Keterangan :

JENIS DIAJUKAN DI SETUJUI

P /I / S
JENIS PELAYANAN BULAN KAS NAMA PENDERITA KELAMIN JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
/A
L P KASUS R/R/Lrb/R BIAYA KASUS R/R/Lrb/R BIAYA
RUJUKAN VIA AMBULAN Februari 2017 An: Salamah, Dkk. P 9 14 23 Rp 3,864,000
PUSKESMAS TEUPAH BARAT
KE RSUD SIMEULUE

Jumlah 9 14 23 Rp 3,864,000

Salur, 03 Maret 2017 Penelitian Klaim Dilakukan Mengetahui

Yang Mengajukan Klaim Pada Tanggal, 2017 Kepala BPJS Kesehatan
Kepala BPJS Kesehatan KLO Kab. Simeulue Kantor Cabang Meulaboh

AHMAD DIN DJH, AMK RUDI BARUNA NENI FAJAR

NIP.19790317 200312 1 004
 KWINTANSI
SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN CABANG ACEH BARAT.

TERBILANG : TIGA JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH EMPAT RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM RUJUKAN AMBULAN PESERTA BPJS KESEHATAN A.N : SALAMAH, DKK
DARI PUSKESMAS TEUPAH BARAT KE RSUD SIMEULUE
BULAN FEBRUARI 2017 PADA PUSKESMAS TEUPAH BARAT
KABUPATEN SIMEULUE

Menyetujui : Salur, 03 Maret 2017

Kepala BPJS Kesehatan YANG MENERIMA

NENI FAJAR AHMAD DIN DJH. AMK

ASISTEN MANEGER NIP. 19790317 200312 1004

JUMLAH : Rp3,864,000