PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOBENGKE
Jln. Lakarambau Nomor 23c Baubau Telp/Fax ....

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Audit : Departemen : Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup :

Sesuai
No. Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Pasien datang mendaftarkan diri di
loket pendaftaran.

2. Petugas menanyakan apakah

pasien sudah pernah datang
berobat.

3. Petugas menanyakan apakah

memiliki kartu asuransi
(Jamkesmas, KIS, BPJS
ketenagakerjaan, dan lain-lain.

4. Apabila memiliki kartu asuransi,

petugas mencatat identitas pasien
sesuai dengan kartu asuransi
pasien di buku register.
5. Apabila belum memiliki kartu
asuransi, petugas menanyakan
identitas pasien (nama, alamat,
umur, nama KK, jenis kelamin,
agama, pendidikan terakhir, status
perkawinan).

6. Petugas mencatat identitas pasien

ke dalam buku register pasien
baru.

7. Petugas mencatat identitas pasien

ke dalam formulir rekam medis.

8. Petugas mencatat identitas pasien

ke dalam kartu tanda berobat.

9. Petugas menyerahkan kartu tanda

berobat kepada pasien.

10. Petugas memberitahu pasien, bila

berobat kembali kartu harap di
bawah serta.
11. Petugas mempersilahkan pasien
menuju ruang tunggu pelayanan
yang dibutuhkan.
Auditor, Audites,

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOBENGKE
Jln. Lakarambau Nomor 23c Baubau Telp/Fax ....
 DAFTAR TILIK PENDAFTARAN PASIEN LAMA

No. Audit : Departemen : Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup :

Sesuai
No. Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Pasien datang mendaftarkan diri di
loket pendaftaran.

2. Petugas menanyakan apakah

pasien sudah pernah datang
berobat.

3. Apabila sudah pernah berobat,

petugas menanyakan kartu tanda
berobat.

4. Petugas mencari rekam medis

sesuai dengan nomor kartu
berobat pasien.

5. Jika pasien lupa membawa kartu

berobat, atau kartu berobat hilang,
petugas pendaftaran menanyakan
nama KK dan alamat dimana
pasien tinggal.

6. Petugas mencari nomor rekam

media pasien dibuku arsip nomor
rekam medis sesuai alamat dan
tempat tinggal pasien.

7. Jika nomor rekam medis sudah

ditemukan, petugas pendaftaran
mencari buku rekam medis sesuai
dengan nomor kartu berobat
pasien.

8. Petugas pendaftaran menanyakan

anggota keluarga yang akan
berobat.

9. Petugas pendaftaran mencari

lembar status pasien yang akan
berobat didalam family folder.

10. Petugas pendaftaran menulis

tanggal periksa dan usia pasien
didalam lembar status rekam
medis.
11. Petugas melakukan pencatatan
kunjungan pasien pada buku
register pendaftaran.

12. Petugas pendaftaran membuatkan

 kartu berobat yang baru.

13. Petugas mempersilahkan pasien

menuju ruang tunggu pelayanan
yang dibutuhkan.

Auditor, Audites,