PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR REBO
Jl. Raya Jasinga -Tenjo, Desa. Bojong Kec. Tenjo Kab. Bogor Kode Pos 16370
Telp. (021) 59760006 Email: pkmpasarrebo.04@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS PUSKESMAS PASAR REBO

Nomor :440/-SK/Pkm-PsrRb/I/2022

TENTANG

KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

Menimbang : a. bahwa Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan didasarkan

kondisi dan kebutuhan pasien
b. bahwa dalam melakukan proses rujukan, Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin kriteria rujukan dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan Kriteria Pasien yang
memerlukan Rujukan di Puskesmas Pasar Rebo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019, tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KRITERIA PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN di PUSKESMAS PASAR REBO.

Kesatu : Kriteria Pasien Yang Memerlukan Rujukan di

PUSKESMAS PASAR REBO sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Transportasi Rujukan adalah Sarana Pengangkutan Pasien yang

telah memenuhi kriteria rujukan, dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer menuju Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sekunder / Lanjutan

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasar Rebo

Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS Pasar Rebo

drg. Dian Sulastri. M.kes

Penata TK.1
NIP. 198203122011012004
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PASAR REBO
Nomor :

Tanggal : Januari 2022

Tentang : Kriteria Pasien Yang Memerlukan
Rujukan

TENTANG : KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Pasien mungkin akan ditempatkan dalam
suatu keadaan yang tidak terkontrol dan tidak bisa diramalkan. Keadaan ini
memungkinkan penurunan keadaan pasien. Dokter akan merujuk pasien apabila
memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time- Age- Complication- Comorbidity)
berikut :

 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi

kronis atau melewati Golden Time Standard.
 Age : Jika Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit
lebih berat.
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien
 Comorbidity: Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien

Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi
dokter untuk melakukan rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan
persetujuan pasien

BEBERAPA KEADAAN KLINIS PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf  Trauma Kapitis
Pusat  Luka Tembus atau Fraktur Impresi
 Luka Terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan
serebro-spinal
 GCS < 14 atau penurunan GCS
 Tanda Lateralisasi
 Trauma medulla spinalis atau fraktur vertebra yang
 berat
Toraks  Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh
darah besar
 Cedera dinding dada berat atau Kontusio Paru
 Cedera Jantung
 Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk waktu
lama
Pelvis/ Abdomen  Kerusakan Pelvic- ring yang tidak stabil
 Kerusakan Pelvic- ring dengan Syok, dan tanda
perdarahan berlanjut
 Fraktur Pelvis terbuka
 Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas  Traumatik amputasi yang mungkin masih dapat
dilakukan Re-implantasi
 Fraktur Intra Artikular yang rumit
 Crush injury yang berat
 Iskemia
Cedera Multi sistem  Trauma Kapitis disertai trauma wajah, thoraks,
abdomen, atau pelvis
 Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
 Luka bakar berat atau luka bakar dengan cedera lain
 Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari
satu tulang
Faktor Ko- Morbid  Umur > 55 tahun
 Anak- anak
 Penyakit jantung atau pernafasan
 Insulin Dependens Diabetes Mellitus, Obesitas Morbid
 Kehamilan
 Imunosupresi
Penurunan Keadaan  Diperlukan ventilasi mekanik
Lebih Lanjut  Sepsis
 Kegagalan organ tunggal atau multiple (Penurunan
keadaan susunan syaraf pusat, jantung, pernafasan,
hepar, ginjal, atau system koagulasi)
 Nekrosis jaringan yang luas

KEPALA PUSKESMAS PASAR REBO,

drg. Dian Sulastri. M.kes

Penata TK.1
NIP. 198203122011012004