FORMAT PENUGASAN IDENTIFIKASI DOKUMEN AKREDITASI INSTRUMEN

ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI
i 1.1 Analisis Kebutuhan Masyarakat dan 1.1.1. 1.1.1.1 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
perencanaan Kesehatan jenis –jenis pelayanan yg disediakan
berdasarkan prioritas

1.1.1.2 1. Notulen rapat yang

membahas ttg pelayanan
jenis pelayanan danjadwal
pelayanan Puskesmas
2. Tersdianya brosur,
leaflet,poster, papan
pengumunan , barner yg
berisi ttg jenis layanan
puskesmas

1.1.1.3 Laporan kegitatan sosialisasi,

laporan ttg rapat dengan
linsek dan tokoh masyarakat

Dokumen survey ttg harapan

1.1.1.4 masyarakat thd pelayanan
Puskesmas

Notolen hasil lokakarya mini

1.1.1.5 Ada dokomen PTP Puskesmas

Notolen Rapat puskesmas

1.1.1.6 yang membahas ttg tugas
dan fungsi Puskesmas untuk
mencapai Visi dan Misi
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI
Puskesmas

1.1.2. 1.1.2.1 Bukti survei pelangan

( instrumen, hasil survey),
Bukti tindak lanjut
pengaduan masyarakat,

1.1.2.2. SOP tentang penanganan keluhan Notolen rapat yang

masyarakat dan tindak lanjut melibatkan pelangan untuk
membahas keluhan
masyarakat yang masuk
melalui kotak saran, sms,
email

1.1.2.3 Dokomen memuat respon

keluhan masyarakat

1.1.3. 1.1.3.1 Notolen hasil rapat tentang

identifikasi dan upaya
perbaikan dan upaya
pengembangan

1.1.3.2 Ada dokomen inovasi untuk

perbaikan perlayanan
dengan metode PDCA/PDSA

1.1.3.3. Adanya dokomen SOP baru setelah

perbaikan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI

1.1.4 1.1.4.1 Dokumen renstra, dokumen RUK, SPM

Puskeemas, Rentra DKK, SPM DKK

1..1.4.2 RPK Puskesmas yug sesuao dengn

rencana anggaran DKK. PTP

Notulen rapat penyusunan

1.1.4.3 RUK dan RPK yg melibtkan
lintas sektoral dan
masyarakat

1.1.4.4 Dokomen RUK dan RPK Notolen

1.1.4.5 RUK,RPK dan SPM Puskesmas

1.1.5. 1.1.5.1 Peraturan ka Puskesmas yang memuat
ttg mekanisme monotoring
( minilokarya, prertemuan antar
penanggung jwb,, telaah lapo\rann,
supervisi oleh ka pusk at penanggung
jwb program terhdp pelaqkasanaan
kegiatan )

1.1.5.2 SK ka pusk ttg indikator prioritas untuk

monitoring dan ,enilai kiberja, SK Ka
dinas Kesehatan ttg penetapan indikator
prioritas dlm pelayan kesehatan di tk
Kota/ Kab.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI
1.1.5.3 SOP monitoring,analisis thd monitoring Dokumen hasil analisis thd
dan Tindak lanjut Monitoring. monitoring. Dokumen hasil
Tindak lanjut Monitoring
Dokumen ttg Notolen rapat tantang
1.1.5.4 revisi rencana, pembahsan revisi Program
program kegiatan berdasarkan
kegiatan, monitoring
pelaksaanaan
program
berdasar hasil
monitoring
1.2. Akses dan pelayanan Kesehatan 1.2.1 1.2.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
Puskesmas

1.2.1.2 Laporan hasil sosialisasi

kepada masyarakat tentang
jenis- jenis pelayanan
Puskesmas

1.2.2 1.2.2.1 Laporan hasil sosialisasi

kepada linsek dan linpro
tentang tujuan sasaran,
sasaran dan tupoksi
Puskesmas

1.2.2.2. Hasil survei pada linsek dan

program tentang
pemahaman terhadap
informasi tentang tujuan
dan sasaran tupoksi
Puskesmas
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI
1.2.3 1.2.3.1 Hasil survei yang memuat
akses masyarakat terhadap
Puskesmas
1.2.3.2
Hasil survey yang memuat
tentang kemudahan
masyarakat mendapat
pelayananan
1.2.3.3 Jadwal pelayanan puskesmas
dan Bukti pelaksanaan
jadwal
1.2.3.4

Papan informasi tentang

1.2.3.5 Kontak person pemberi
pelayanan yang dapat dilihat
dengan mudah dan surat
edaran lintas sektor tentang
kontak person pemberi
pelayanan

1.2.3.6 Tersedianya kontak No tl

Petugas, petunjuk ruangan ,
alur layanan, meja informasi
1.2.4 1.2.4.1 Ada jadwal kegiatan
Puskesmas
1.2.4.2

1.2.4.3 Dokomen Hasil evaluasi

pelaksanaan kegiatan apakah
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN NON REKAM KEGIATAN
PENILAIAN
REGULASI
sesua dengan jadwal yang
telah ditetapkan
1.2.5 1.2.5.1
1.2.5.2
1.2.5.3
1.2.5.4
1.2.5.5
1.2.5.6
1.2.5.7
1.2.5.6
1.2.5.7
1.2.5.8
1.2.5.9
1.2.5.10
1.2.5.11
1.2.6 1.2.6.1
1.2.6.2
1.2.6.3
1.2.6.4
1.3 1.3.1 1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5

1.3.2 1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.2.4
1.3.2.5
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI

II 2.1 Puskesmas harus memenuhi 2.1.1 2.1.1.1 Hasil analisis kebutuhan

persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, pendirian Puskesmas
prasarana, peralatan, dan ketenagaan. 2.1.1.2 Hasil pertimbangan tata
ruang daerah dalam
2.1.1.3 pendirian puskesmas
Hasil pertimbangan rasio
2.1.1.4 jumlah penduduk dan
izin operasional puskesmas ketersediaan pelayanan

Bangunan Puskesmas bersifat permanen 2.1.2 2.1.2.1

dan tidak bergabung dengan tempat 2.1.2.2
2.1.2.3
tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.

Bangunan Puskesmas memperhatikan 2.1.3 2.1.3.1

fungsi, keamanan, kenyamanan, dan 2.1.3.2
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
kemudahan dalam pelayanan 2.1.3.3 Denah Puskesmas
kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

Prasarana Puskesmas tersedia, 2.1.4 2.1.4.1

terpelihara, dan berfungsi dengan baik 2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan 2.1.4.3 Hasil pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan pelayanan monitoring, hasil monitoring
yang disediakan. 2.1.4.4 Hasil monitoring
2.1.4.5 Hasil tindak lanjut
monitoring

Peralatan medis dan non medis tersedia, 2.1.5 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan
terpelihara, dan berfungsi dengan baik non medis
2.1.5.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti
untuk menunjang akses, keamanan,
pelaksanaan pemeliharaan
kelancaran dalam memberikan 2.1.5.3 Hasil pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan pelayanan monitoring, hasil monitoring
yang disediakan. 2.1.5.4 Hasil pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
2.1.5.5 Hasil tindak lanjut
2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
2.1.5.7 i izin peralatan

II 2.2 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 2.2.1 2.2..1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas:
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
kesehatan kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala 2.2..1.2 Persyaratan kompetensi Kepala  Ijazah

Puskesmas Puskesmas.  Sertifikat pelatihan
 STR

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala 2.2..1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan 2.2..1.4 Dokumen profil kepegawaian dan  Data manual
persyaratan penanggung jawab sesuai persyaratan Kepala Puskesmas  Visualisasi data
dengan yang ditetapkan. ketenagaan (Data
Dinding)
 Data IT
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga 2.2.2 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga Data Jumlah tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Data jod discription
yang disediakan

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis  Ijazah
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang tenaga yang ada  Sertifikat pelatihan
dibutuhkan  STR

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan 2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan  Data Jumlah tenaga
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap persyaratan, rencana  Data jod discription
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan tindak  Rencana alokasi tenaga
 Permohonan kebutuhan
lanjut
tenaga
 Evaluasi berkala usulan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Masing-masing tenaga
setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas memiliki copy dokumen
uraian tugas.
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga 2.2.2.5 Bukti berupa surat izin sesuai yang Sertifikasi Ijin tenaga medis Masing-masing tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan memiliki dokumen Sertifikasi
kesehatan yang lain dipenuhi Ijin tenaga medis.

II 1.2.3 1. Ada struktur organisasi Puskesmas 2.3.1 2.3.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan 2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab Program/Upaya penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi dan 2.3.1.3 SOP komunikasi dan koordinasi

koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab 2.3.2 2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
dan kewenangan yang berkait dengan Penanggung jawab program dan
struktur organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesams,

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggung jawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan pelaksana kegiatan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi terhadap 2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pelaksanaan uraian tugas

1. Dilakukan kajian terhadap struktur 2.3.3 2.3.3.1 Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur

perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Ada kejelasan persyaratan/standar 2.3.4 2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala

kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya program, dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

2. Ada rencana pengembangan 2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan

pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi, rencana pengembangan
sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang 2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan

disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi.

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk

sesuai dengan kompetensi, pendidikan, semua pegawai di Puskesmas yang
pelatihan, keterampilan dan update
pengalaman

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan 2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana

hasil pengembangan pengelola dan pengembangan kompetensi (STTPL,
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)

6. Ada evaluasi penerapan hasil 2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan terhadap pengelola dan penerapan hasil pelatihan
pelaksana pelayanan

1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2.3.5 2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 2.3.5.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti
karyawan baru baik Pimpinan pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan 2.3.5.3 SOP untuk mengikuti seminar,

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pendidikan dan pelatihan.
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan 2.3.6 2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tata nilai Puskesmas yang menjadi tujuan dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam penyelenggaraan

BAB STD ESENSI KRITERIA
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau
ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
ELEMEN
DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.3.6.2 SOP tentang Komunikasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan
2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
2.3.7 2.3.7.1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
yang dilakukan oleh kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan
konsultatif
2.3.7.2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
kinerja.

BAB STD ESENSI
3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
ELEMEN
KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program.
2.3.7.4 SOP pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan.
2..3.8 2..3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
2..3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas.
2..3.8.3 SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
2.3.9 2.3.9.1 SOP, kerangka acuan/pedoman
penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab

BAB STD ESENSI KRITERIA
tercapai dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
ELEMEN
DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.3.9.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas
2.3.9.3 SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
2.3.10 2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait.
2.3.10.3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dg pihak-pihak tekait.
2.3.10.4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
serta pihak terkait dalam terkait dan tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

1. Ada panduan pedoman (manual) 2.3.11 2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas,
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

2. Ada pedoman atau panduan kerja 2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan untuk masing-masing
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
Puskesmas.

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya 2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman, dan 2.3.11.4 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian
prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman rekaman
pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme yang jelas untuk 2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman,

menyusun pedoman dan prosedur. panduan, kerangka acuan, dan SOP.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 2.3.12 2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
koordinasi

2. Ada prosedur komunikasi internal. 2.3.12.2 SOP komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk 2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

koordinasi dan membahas pelaksanaan internal.
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan

didokumentasikan. komunikasi internal.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.

1. Ada kajian dampak kegiatan 2.3.13 2.3.13.1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif
Puskesmas terhadap gangguan/dampak kegiatan Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan. lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis tentang 2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat penerapan manajemen risiko. Panduan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
kegiatan pelayanan Puskesmas. manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut 2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
terhadap gangguan/dampak negatif ganggung/dampak negatif thd
terhadap lingkungan, untuk mencegah lingkungan dan pencegahannya.
terjadinya dampak tersebut.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan 2.3.14 2.3.14.1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
jejaring faslitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan yang ada di
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
yang ada di wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja

2. Disusun program pembinaan 2.3.14.2 Program pembinaan jaringan dan

terhadap jaringan dan jejaring fasilitas jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
pelayanan kesehatan dengan jadual dan jadual dan penanggung jawab tiap
penanggung jawab yang jelas kegiatan pembinaan

3. Program pembinaan terhadap 2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan

jaringan dan jejaring fasilitas pelayan pembinaan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 2.3.14.4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan 2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan

pelaporan terhadap pelaksanaan dan jejaring dan pelaporannya
kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

1. Pimpinan Puskesmas 2.3.15 2.3.15.1

mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab 2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan Puskesmas. pengelola keuangan.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
3. Ada kejelasan mekanisme 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran.
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

4. Ada kejelasan pembukuan. 2.3.15 Panduan pembukuan anggaran.

5. Ada mekanisme untuk melakukan 2.3.15 SOP audit penilaian kinerja pengelola
audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
keuangan Puskesmas.

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja 2.3.15 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
keuangan.

1. Ditetapkan Petugas Pengelola 2.3.16 2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
Keuangan pengelola keuangan.

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab 2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan 2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan,

standar, peraturan yang berlaku dan dokumen rencana anggaran, dokumen
rencana anggaran yang disusun sesuai proses pengelolaan keuangan.
dengan rencana operasional.

4. Laporan dan Pertanggungjawaban 2.3.16.4 Dokumen laporan dan

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban keuangan.
yang berlaku.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
5. Dilakukan audit terhadap 2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
pengelolaan keuangan dan hasilnya audit keuangan.
ditindaklanjuti.

1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
2.3.17 2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tenatang data
dan informasi apa saja yang harus ada
di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran).
SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

2. Tersedia prosedur pengumpulan, 2.3.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

penyimpanan, dan retrieving (pencarian retrieving (pencarian kembali) data.
kembali) data.

3. Tersedia prosedur analisis data untuk 2.3.17.3 SOP analisis data.

diproses menjadi informasi.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan 2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan pengelolaann data dan informasi.
informasi.

i 2.4 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban 2.4.1 2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Papan Informasi ditempatkan
pengguna Puskesmas kewajiban sasaran program dan pasien diruang tunggu pengguna
pengguna pelayanan Puskesmas. Pusk
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

2.4.1.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk  Notulen

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat memenuhi hak dan kewajiban  Laporan Kegiatan
dan pihak-pihak yang terkait tentang pengguna.  Dokumentasi
hak dan kewajiban mereka

3. Ada kebijakan dan prosedur 2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
pemyelenggaraan Puskesmas memenuhi hak dan kewajiban
mencerminkan pemenuhan terhadap pengguna.
hak dan kewajiban pengguna.

1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2.4.2 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.

2. Peraturan internal tersebut sesuai 2.4.2.2 Peraturan internal karyawan sesuai Semua tenaga Pusk memiliki
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan copy dokumen tentang
Puskesmas. Puskesmas rencana program kerja yang
merujuk visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2.5 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas 2.5.1 2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja penyelenggaraan kontrak/perjanjian
Sama kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian 2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Peraturan Presiden No 70/2012
Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian 2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama  Ada dokumen
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang dengan pihak ketiga. Perencanaan kegiatan
harus dilakukan, peran dan tanggung  Ada jadwal Kegiatan
 Ada instrumen untuk
jawab masing-masing pihak, personil
pengawasan
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,  Ada instrumen evaluyasi
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

1. Ada kejelasan indikator dan standar 2.5.2 2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja  Ada Spek
kinerja pada pihak ketiga dalam yang dituangkan dalam dokumen  Ada desain pekerjaan
melaksanakan kegiatan. kontrak atau perjanjian kerja sama

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi 2.5.2.2 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja  Ada Form Monitoring dan
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasar kontrak atau evaluasi pelayanan
terhadap pihak ketiga
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pihak ketiga berdasarkan indikator dan perjanjian kerjasama  Ada analisa hasil
standar kinerja. Monitoring dan evaluasi
pelayanan terhadap
pihak ketiga

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil 2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring  Ada feedback kpd pihak
monitoring dan evaluasi ke tiga
 Ada perbaikan dari
pelayanan terhadap
pihak ketiga
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang 2.6.1 2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang.

2. Ada daftar inventaris sarana dan 2.6.1.2 Daftar inventaris Ada Penempatan barang dan
peralatan Puskesmas yang digunakan List barang disetiap Ruang di
untuk pelayanan maupun untuk Pusk.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja pemeliharaan 2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti  Ada Perencanaan
sarana dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan. pemeliharaan
 Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan 2.6.1.4 Pengelola Program masing -2
peralatan sesuai program kerja. ada :
 Ada Perencanaan
pemeliharaan
 Ada nota / dokumen
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang 2.6.1.5 Secara fisik ada ruang
sarana dan peralatan yang memenuhi penyimpanan/ gudang
persyaratan. sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan
6. Ada program kerja kebersihan 2.6.1.6 SK penanggung jawab kebersihan  Ada jadwal
lingkungan Puskesmas. lingkungan Puskesmas. Program kerja  Ada Penanggung Jawab
kebersihan lingkungan.  Ada pembagian tugas

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan 2.6.1.7 Ada SOP Pelaksanaan kebersihan  Ada jadwal
Puskesmas sesuai dengan program lingkungan  Ada Penanggung Jawab
kerja.  Ada pembagian tugas
 Ada Monitoring
 Ada Evaluasi
8. Ada program kerja perawatan 2.6.1.8 SK Penanggung jawab kendaraan Ada sertifikat bendahara barang  Ada Perencanaan
kendaraan, baik roda empat maupun Program kerja perawatan kendaraan. pemeliharaan
roda dua.  Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada cheklist pemantauan
pemeliharaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 2.6.1.9  Ada Perencanaan
sesuai program kerja pemeliharaan
 Ada nota / dokumen
pengajuan pemeliharaan
barang
 Ada laporan pelaksanaan
pemeliharaan
 Ada cheklist pemantauan
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
pemeliharaan
10. Pencatatan dan pelaporan barang 2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan  Buku kas barang Keluar
inventaris. barang inventaris.  Buku kas barang masuk

III 3.1 Standar: 3.1.1 3.1.1.1 1. SK penanggung jawab manajemen

Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas mutu
konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan 2. Uraian tugas,wewenang dan
tujuan Puskesmas, dipahami dan 3.1.1.2 tanggung jawab penanggung jawab
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, manajemen mutu.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 3. Pedoman peningkatan mutu dan
dan Pelaksana. kinerja puskesmas.
3.1.1.3 4. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan mutu.

3.1.1.4

3.1.1.5 Notulensi rapat

menunjuknya Komitmen
bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja dituangkan dalam
pernyataan tertulis dan foto
hasil kegiatan
3.1.2 3.1.2.1 1. Rencana tahunan program/kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.

3.1.2.2 Hasil pelaksanaan perbaikan

 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen

3.1.2.3 2. SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi. Rencana tindak lanjut
terhadap temuan tinjauan
3.1.2.4 manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.

3.1..3 3.1.3.1

3.1.3.2 1. Identifikasi pihak-pihak

terkait dan peran
3.1.3.3 masing-masing.

2. Notulen rapat atau

catatan yang
menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau
ide-ide dari pihak terkait
untuk perbaikan.
Rencana program
perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.

3.1.4 3.1.4.1 1. Laporan kinerja, Analisis

 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
data kinerja.
3.1.4.2 SOP audit internal. Pembentukan Sertifikat pelatihan audit internal
tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal.

3.1.4.3 1. Laporan hasil audit

internal.

3.1.4.4 2. Laporan tindak lanjut

temuan audit internal.

3.1.4.5 Ada bukti melakukan rujukan

ke Dinas Kesehatan atau
pihak lain yang berkompeten
jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang
perlu dirujuk ke pihak yang
lebih kompeten, maka untuk
EP ini dapat diberlakukan
TDD)

3.1.5 3.1.5.1 SOP untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja
Puskesmas. 1. Bukti pelaksanaan survei
atau kegiatan forum-
3.1.5.2 forum pemberdayaan
masyarakat.
 ELEMEN
BAB STD ESENSI KRITERIA DOKUMEN REGULASI REKAM KEGIATAN
PENILAIAN DOKUMEN NON REGULASI
2. Analisis dan tindak lanjut
3.1.5.3 terhadap asupan.

3.1.6 3.1.6.1 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. Data hasil pengumpulan

penetapan indikator mutu dan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, kinerja yang dikumpulkan
secara periodik.
3.1.6.2 -
3.1.6.3 2. SOP tindakan korektif.

3.1.6.4 3. SOP tindakan preventif.

3.1.6.5 2. Bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai.

3.1.7 3.1.7.1 1. Rencana kajibanding (kerangka

acuan kaji banding).

3.1.7.2 2. Instrumen kaji banding.

1. Dokumen pelaksanaan
3.1.7.3 kaji banding.
2. Analisis hasil kaji banding.
3.1.7.4 3. Rencana tindak lanjut kaji
3.1.7.5 banding
3.1.7.6 Hasil evaluasi dan tindak
3.1.7.7 lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.