Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Offline PKM Pasar Rebo Posbindu Lebak Kanibah Juni 2o22

    Diunggah oleh

    linda
    7 tayangan11 halaman
    Dokumen berisi daftar identitas 30 peserta Posbindu yang meliputi NIK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, provinsi asal, kota asal, alamat, nomor telepon, status perkawinan, golongan darah, riwayat penyakit tidak menular keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara terkait gaya hidup dan kondisi kesehatan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM OFFLINE PKM PASAR REBO POSBINDU LEBAK KANIBAH JUNI 2O22

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen berisi daftar identitas 30 peserta Posbindu yang meliputi NIK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, provinsi asal, kota asal, alamat, nomor telepon, status perkawinan, golongan darah, riwayat penyakit tidak menular keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara terkait gaya hidup dan kondisi kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan11 halaman

    Form Offline PKM Pasar Rebo Posbindu Lebak Kanibah Juni 2o22

    Diunggah oleh

    linda
    Dokumen berisi daftar identitas 30 peserta Posbindu yang meliputi NIK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, provinsi asal, kota asal, alamat, nomor telepon, status perkawinan, golongan darah, riwayat penyakit tidak menular keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara terkait gaya hidup dan kondisi kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 11

    TANGGAL

    PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

    02-07-2022 UBED 01-01-1962


    02-07-2022 IIS 01-01-1962
    02-07-2022 UTIS 01-01-1960
    02-07-2022 JUHEN 01-01-1967
    02-07-2022 SRI 10-05-1987
    02-07-2022 NYAI 05-04-1977
    02-07-2022 SUPRAH 01-01-1987
    02-07-2022 AMAH. S 01-01-1957
    02-07-2022 PUTRI YATI 01-01-2002
    02-07-2022 ENENG 01-01-2001
    02-07-2022 AMAH 01-01-1985
    02-07-2022 NINING 01-01-1979
    02-07-2022 SAPEI 01-01-1962
    02-07-2022 MAWING 28-08-1968
    02-07-2022 JUBAEDAH 01-01-1983
    02-07-2022 ARNI 01-01-1982
    02-07-2022 NANI 01-01-1986
    02-07-2022 HENI 01-01-1983
    02-07-2022 IMAS 15-08-2000
    02-07-2022 UNAY 01-01-1972
    02-07-2022 UWENG 01-01-1967
    02-07-2022 IRA PURNAMA 14-01-1997
    02-07-2022 SOPIAH 01-01-1981
    02-07-2022 H. MARISAH 01-01-1938
    02-07-2022 MAE 21-03-1968
    02-07-2022 DEDE 04-10-1986
    02-07-2022 SADAH 11-08-1993
    23-06-2022 ICAH 01-01-1970
    23-06-2022 MARYATI 01-01-1966
    IDENTITAS PESERTA POSBINDU

    PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


    (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
    JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
    PUSKESMAS) PUSKESMAS)

    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor


    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
    PESERTA POSBINDU

    ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    CIOMAS
    STATUS GOLONGAN
    PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    MENIKAH
    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
    LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
    POL
    KURANG
    RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
    GULA BERLEBIH

    TIDAK TIDAK TIDAK


    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    YA TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    YA TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    YA TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    YA TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK TIDAK TIDAK
    WAWANCARA TEKANAN DARAH
    POLA MAKAN
    KONSUMSI
    ALKOHOL SISTOL
    GARAM LEMAK KURANG MAKAN
    BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110


    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 170
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
    YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
    TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
    TEKANAN DARAH IMT

    LINGKAR PEMERIKSAAN
    TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
    DIASTOL BADAN(CM) (KG)

    70 156 83 112 110


    80 156 48 78 141
    70 156 57 83 93
    80 154 51 61 113
    70 157 66 88 120
    80 155 56 85 129
    80 155 62 90 96
    100 156 42 79 116
    70 156 62 88 91
    80 154 52 88 91
    80 162 59 98 140
    70 154 68 93 143
    70 154 58 83 114
    80 155 37 70 117
    80 154 47 75 96
    70 154 55 76 115
    80 154 63 90 90
    70 155 60 93 132
    80 154 56 90 165
    80 156 62 102 184
    70 155 41 72 123
    70 154 65 88 138
    70 155 56 86 94
    80 157 34 87 62
    70 154 60 73 113
    70 156 68 87 110
    70 155 62 87 106
    80 158 69 99 176
    90 156 56 85 120
    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENGELIHATAN
    RUJUK
    BENJOLAN PAYUDARA
    PUSKESMAS
    RUJUK
    MATA KANAN MATA KIRI
    PUSKESMAS

    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENDENGARAN
    EDUKASI
    RUJUK
    TELINGA KANAN TELINGA KIRI
    PUSKESMAS

    TIDAK TIDAK TIDAK YA


    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA
    TIDAK TIDAK TIDAK YA

    Anda mungkin juga menyukai