TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-05-2021 3211174204610005 entin

10-05-2021 3211177480970002 dedeh
10-05-2021 3211174204610005 eti
10-05-2021 3211175508600004 idas
10-05-2021 3211174102920009 neni fatimah
10-05-2021 3211174502840008 rina
10-05-2021 3211177110670004 siti suryatin
10-05-2021 3211175790820002 ati r
10-05-2021 3211176103540002 yayu ratnayu
10-05-2021 3211176901540002 yayah
10-05-2021 3211174809610004 rohaenih
10-05-2021 3211175502840003 rita j
10-05-2021 3211176503680004 nonok
10-05-2021 3211176408800010 nanan n
10-05-2021 3211170709550004 abdul
10-05-2021 3211175804470004 ehan
10-05-2021 3211175705650004 enok rahma
10-05-2021 3211175612620001 eih sukaesih
10-05-2021 3211174111800021 eli s
10-05-2021 3211174106650010 supartini
10-05-2021 3211179605720008 uun
10-05-2021 3211175111500003 eni k
10-05-2021 3211176004600001 rini m
10-05-2021 3211176008740006 iis siti
10-05-2021 3211175006820009 renny
10-05-2021 3211176404660010 yanti
10-05-2021 3211172812110083 imas
10-05-2021 32111721023069826 yeni h
10-05-2021 3211175604550004 eti sumiati
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

02-04-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat

09-09-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-07-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-08-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-02-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-02-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-10-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-07-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-03-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat
29-01-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-09-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-02-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-05-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-08-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-09-1955 LAKI-LAKI Jawa_Barat
18-04-1947 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-12-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-11-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-05-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-11-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-09-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-08-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-06-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-04-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-02-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-10-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-04-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumedang regol

Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
Kab. Sumedang regol
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 156 66 99
80 151 50 81
70 145 44 76
80 147 60 90
70 157 76 90
70 156 53 82
70 157 58 66
70 148 39 72
80 148 65 91
70 163 83 102
80 150 72 96
70 150 72 96
80 155 67 99
80 157 65 94
80 167 75 105
80 148 59 99
70 150 75 99
80 157 83 110
80 150 72 102
90 150 80 119
70 148 70 100
80 143 50 82
80 155 58 85
80 158 58 83
80 148 51 89
80 155 66 89
70 147 53 84
70 146 0 87
70 146 54 83
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA