LAPORAN KEGIATAN QUICK WINS PELAYANANDARAH

KAB/KOTA
JUMLAH PUSKESMAS
JUMLAH PUSKESMAS PONED
TAHUN

NO VARIABEL
1 Jumlah Puskesmas yang melakukan kerja sama dengan UTD dan RS
2 Jumlah Poned
3 Jumlah Poned yang terdapat di Puskesmas Rawat Inap
4 Jumlah Poned yang terdapat di Puskesmas Non Rawat Inap
5 Jumlah Poned di Kab Kota yang berfungsi / tidak berfungsi
6 Nama UTD dan RS yang melaksanakan kerjasama / MOU
7 Jumlah petugas yang dilatih quicq wins pelayanan darah
8 Jumlah ibu hamil yang dilayani
9 Jumlah calon Pendonor
10 Jumlah rekrutmen calon pendonor
11 Jumlah seleksi calon pendonor
12 Jumlah Ibu Bersalin di PKM dan Poskesdes
13 Jumlah bumil taksiran persalinan bulan Agustus
14 Jumlah Kematian ibu
15 Jumlah kematian bayi
16 Penyebab kematia ibu
1. Penyebab langsung
2. Penyebab tidak langsung
17 Jumlah kasus yang di rujuk Poned
18 Jenis persalinan yang di rujuk
19 Jumlah kasus yang di rujuk Poned ke RS
20 Jumlah kemtian ibu karna perdarahan
21 Kegiatan yang sudah di laksanakan paska pelatihan
22 Kegiatan rutin yang dilaksanakan dinas Kesehatan Kab/kota
23 Kegiatan rutin yang di laksanakan dinas Kesehatan oleh Puskesmas

24 Permasalahan/hambatan yang di temukan di Puskesmas/Poned

25 Solusi
AYANANDARAH

JUMLAH SATUAN
Sumedang, 1 Agustus 2019
Bidan Koordinator

Enur nurwulan. Str keb

Nip 19740211 199302 2001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG IBU YANG MENDAPATKAN TRANFUSI DARAH DAN IBU YANG

PUSKESMAS
BULAN

IBU HAMIL IBU MELAHIRKAN IBU PASCA MELAHIRKAN JUMLAH KEMATIAN IBU

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumedang Selatan

Hj.Ilah Siti Harmilah.,S.Kep.Ners

NIP.19670820 198803 2 008
NG MENDAPATKAN TRANFUSI DARAH DAN IBU YANG MENINGGAL

KODE
TAHUN

JUMLAH IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN PASCA MELAHIRKAN

YANG DI RUJUK KE RS AKIBAT PERDARAHAN DAN
MENINGGAL AKIBAT TIDAK MENDAPAT DARAH UNTUK TRANFUSI

Sumedang ,

Bidan Koordinator

E.Nurwulan
NIP.19740211 199302 2 001
 FORMULIR REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

PUSKESMAS KODE
BULAN TAHUN
IDENTITAS IBU HAMIL REKRUTMEN SELEKSI
NAMA DESA/ GOLDA NAMA CALON L/P PEMERIKSAAN FISIK GOLDA HASIL PENGISIAN KUMPULAN MEMENUHI PETUGAS/
NO NAMA UMUR SUAMI KEL NO PENDONOR UMUR DESA/KEL TGL HB KUISIONER SYARAT DONOR PEMERIKSA
A.B.O RH L P TD BB N S A.B.O RH
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
1
3
4
1
2
2
3
4
1
2
3
3
4
1
2
4
3
4

Sumedang ,

Bidan Desa

2
FORMULIR LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL YANG DI LAKU

PUSKESMAS
BULAN

JUMLAH JUMLAH CALON PENDONOR DARAH LOL

CALON CALON
JUMLAH PENDONOR PENDONOR
NO DESA KEL
IBU YANG YANG JUMLAH L P 18 18-24 25-44
HAMIL DILAKUKAN TIDAK LOLOS
SELEKSI SELEKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 PASANGRAHAN BARU
2 KOTA KULON
3 REGOL WETAN
4 MEKARAHAYU
5 MARGALAKSANA
6 SUKAJAYA
7 MARGAMEKAR
8 CIHERANG
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumedang Selatan

Hj.Ilah Siti Harmilah.,S.Kep.Ners

NIP.19670820 198803 2 008
U HAMIL YANG DI LAKUKAN SELEKSI DI PUSKESMAS

ALON PENDONOR DARAH LOLOS SELEKSI

O A B AB
KET
45-59 >60
RH- RH+ RH- RH+ RH- RH+ RH- RH+

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Sumedang ,

Bidan Koordinator

E.Nurwulan
NIP.19740211 199302 2 001