TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-04-2021 3211177005770004 yesifa

10-04-2021 3211174307560002 nina
10-04-2021 3211176404660010 yani
10-04-2021 3211174509710007 mia w
10-04-2021 3211175805660002 rohatimah
10-04-2021 3211175101740005 apong
10-04-2021 3211175606560003 tintin
10-04-2021 3211174900260006 dewi s
10-04-2021 3211176906650010 sri lenggana
10-04-2021 3211174309750003 Isnawati
10-04-2021 3211174904600001 reni
10-04-2021 3211174912400001 nani
10-04-2021 3211174311790001 supartun
10-04-2021 321117420580005 imas
10-04-2021 3211174108830013 halimah
10-04-2021 3211174908570001 asih
10-04-2021 3211174606830012 yani
10-04-2021 321117440570001 wawang
10-04-2021 3211175011490002 e.sopia
10-04-2021 3211176412790001 dayanah
10-04-2021 3211174710770004 ai s
10-04-2021 3211175802960005 asna
10-04-2021 3211176611880004 wiwin
10-04-2021 3211174703980005 astri
10-04-2021 3211176808620004 engkin
10-04-2021 3211176712820009 ely
10-04-2021 3211174806700009 mamah s
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

30-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-07-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-04-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-09-1971 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-05-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-01-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-06-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-02-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-09-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-04-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-12-1942 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-11-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-05-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-08-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-08-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-06-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-05-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-11-1949 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-12-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-10-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-02-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-11-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-03-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-08-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-12-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-06-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumedang Regol

Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
Kab. Sumedang Regol
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA AB
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Asma
Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Jantung
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
Penyakit Jantung TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 154 62 90
90 154 73 108
90 160 64 93
90 154 50 78
70 160 68 92
70 156 56 82
70 146 42 80
80 144 51 80
90 153 54 81
70 140 50 79
70 144 52 80
90 155 48 81
70 155 62 88
80 154 76 98
70 156 61 84
100 150 55 80
70 154 55 80
70 158 89 105
80 156 65 89
90 153 56 80
70 145 55 82
70 150 55 86
80 141 58 88
70 151 46 78
80 157 67 83
70 158 54 82
90 156 65 89
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA