TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

04-02-2022 8206041010500001 JENY RUMTHE

04-02-2022 8206046004630001 OLLA OHOILEDEDARIN
04-02-2022 8206040308861001 JEKI KEKILA
04-02-2022 8206042808850001 JENI AMBEUA
04-02-2022 8206040312790001 EDY HUKUBUN
04-02-2022 8206042303730001 MUHAMAD YANI
04-02-2022 8206045706810001 RATNA TIHARUA
04-02-2022 8206043075600001 LOISA KALANO
04-02-2022 8206040510801001 RINTO JUENI
04-02-2022 8206045709860001 NOVALINA SAWORI
04-02-2022 8206046002810001 ARNELITA MAHALING
04-02-2022 8206041207860001 JEKSON SAWORI
04-02-2022 8206044702690001 DEBORA LERMATANG
04-02-2022 8206044605780001 FATIMA LINGKALANO
04-02-2022 8206041407750002 BUDI SISWANTO
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-10-1950 LAKI-LAKI Maluku_Utara

23-04-1963 PEREMPUAN Maluku_Utara
03-08-1986 LAKI-LAKI Maluku_Utara
28-08-1985 PEREMPUAN Maluku_Utara
19-12-1979 LAKI-LAKI Maluku_Utara
23-03-1973 LAKI-LAKI Maluku_Utara
17-06-1981 PEREMPUAN Maluku_Utara
12-03-1960 PEREMPUAN Maluku_Utara
05-10-1980 LAKI-LAKI Maluku_Utara
17-09-1986 PEREMPUAN Maluku_Utara
24-08-1980 PEREMPUAN Maluku_Utara
12-06-1986 LAKI-LAKI Maluku_Utara
07-12-1963 PEREMPUAN Maluku_Utara
28-10-1978 PEREMPUAN Maluku_Utara
15-05-1978 LAKI-LAKI Maluku_Utara
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL

Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
Kab. Halmahera Timur DESA YAWAL
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 175 73 92
80 161 62 87
80 167 55 80
70 175 65 76
70 160 59 87
80 174 70 96
80 164 51 80
80 160 69 82
80 161 48 78
80 170 55 82
100 156 54 76
80 160 56 82
70 155 50 80
80 150 52 76
80 152 50 74
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK