TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-05-2023 3513040609820001 Supo

10-05-2023 3513041501860001 Cahyono
10-05-2023 3513040107780248 Liwarto
10-05-2023 3513041406010002 Khoirul Anam
10-05-2023 3513041205730002 Slamet
10-05-2023 3513040609840002 Wahyudi Ismail
10-05-2023 3513040503800002 Yusuf
10-05-2023 3513041808830002 Ahmad Fauzen
10-05-2023 3574041406850004 Agus Irawan
10-05-2023 3513041212690001 Salmet Ape
10-05-2023 3513045007950003 Siti Komariyah
10-05-2023 3513044107850303 kustia
10-05-2023 3513044107680254 Mistik
10-05-2023 3513044107690046 Iya
10-05-2023 3513045604800001 Buasi
10-05-2023 3513054107750236 Ifa Tona
10-05-2023 3513047112800001 Maliye
10-05-2023 3574044805880001 Warisa Azizah
10-05-2023 3513044107740135 Mistina
10-05-2023 3513044510930003 Ririn Nurhalimah
10-05-2023 3513044107710021 Sami
10-05-2023 3513034511960002 Ma'rifa
10-05-2023 3513044107740136 Esu
10-05-2023 3513044107670363 Siti Khotija
10-05-2023 3513044709830001 Umi Salamah
10-05-2023 3513044202940001 Rohmiatul
10-05-2023 3513044107780231 Siti
10-05-2023
 IDENTITAS PESERTA POSBIND

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

06-09-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur

15-01-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1978 LAKI-LAKI
14-06-2001 LAKI-LAKI
12-05-1973 LAKI-LAKI
06-09-1984 LAKI-LAKI
05-03-1980 LAKI-LAKI
18-08-1983 LAKI-LAKI
14-06-1985 LAKI-LAKI
12-12-1969 LAKI-LAKI
10-07-1995 PEREMPUAN
01-07-1985 PEREMPUAN
01-07-1968 PEREMPUAN
01-07-1969 PEREMPUAN
01-07-1979 PEREMPUAN
01-07-1975 PEREMPUAN
31-12-1980 PEREMPUAN
05-08-1987 PEREMPUAN
01-07-1974 PEREMPUAN
05-10-1993 PEREMPUAN
01-07-1971 PEREMPUAN
05-11-1996 PEREMPUAN
01-07-1974 PEREMPUAN
01-07-1967 PEREMPUAN
09-07-1983 PEREMPUAN
12-02-1994 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Probolinggo Dusun Slamet Rt 008 Rw 0003 Desa Patokan

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA YA
YA YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

100
120
120
100
YA 140
110
YA 130
YA 150
120
YA 150
90
YA 130
YA 130
100
YA 140
YA 150
100
120
100
110
YA 140
110
90
120
100
110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

60 165 54 82 118
80 175 55 80 126
90 170 65 85 108
60 168 48 81 97
90 170 65 92 155
70 174 67 94 107
90 166 59 86 142
90 155 42 85 143
80 160 68 95 216
90 161 55 86 238
60 149 65 90 128
80 160 68 93 105
90 154 57 80 131
60 148 62 87 244
90 151 68 88 116
90 156 70 90 108
60 155 47 75 91
80 155 55 76 95
60 148 47 72 235
70 149 56 76 103
90 150 58 79 99
80 153 55 73 125
60 149 56 82 133
90 151 62 80 124
60 155 65 84 99
80 150 52 78 107
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS