Anda di halaman 1dari 33

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

08-01-2022 1276014810720002 SUASNI 08-10-1972


08-01-2022 1276010103690001 MISDIANTO 01-03-1969
08-01-2022 1276012503730001 IMRAN EFENDI 25-03-1973
08-01-2022 1276015808740002 SUTRI WANDARI 18-08-1974
08-01-2022 1276011207970001 IRFAN JULIANSYAH 12-07-1997
08-01-2022 1276012609040001 IMAM ADITYA 26-09-2004
08-01-2022 1276010103700001 MUCHLIS TANJUNG 01-03-1970
08-01-2022 1276015503720002 HIZRAH NASUTION 15-03-1972
08-01-2022 1276010205940001 MHD. RINALDI 02-05-1994
08-01-2022 1276010708980001 AZRI MAULANA 07-08-1998
08-01-2022 1276015007670001 ROLYA NINGSIH 10-07-1967
08-01-2022 1276014504500003 REPANI 05-04-2005
08-01-2022 1276014207690001 ROSPITAWATI 02-07-1969
08-01-2022 1276012007020001 SUPRIA 20-07-2002
08-01-2022 1208046304866004 TETTY SITUMORANG 23-04-1986
08-01-2022 1218131706750002 SUPRAPTO 17-06-1975
08-01-2022 1218132706990001 M. ADJIE ADRIANSYAH 27-06-1999
08-01-2022 1218136801010002 ELSA FEBIYAN 28-01-2001
08-01-2022 1276011209800001 ASMONO NURHARIYON 12-09-1980
08-01-2022 12760101661286001 SITI SAKDIYAH 26-12-1986
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi


LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tebing Tinggi
ESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

KELURAHAN PERSIAKAN 082304482876 SD/SLTP


KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN 085296701049 SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN 085275383354 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 08310372554 DIPLOMA
KELURAHAN PERSIAKAN SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 085289034730 SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN SD/SLTP
KELURAHAN PERSIAKAN 081265050479 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 081263108199 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 087890596711 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 085924617705 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 082368908428 SLTA
KELURAHAN PERSIAKAN 085362863618 SD/SLTP
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O


BURUH MENIKAH O
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
BURUH BELUM O
BELUM BEKERJA BELUM O
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH BELUM
BURUH BELUM
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O
BURUH BELUM O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Stroke
Penyakit Stroke Kolesterol Tinggi

Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes

Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK


YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 152


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK YA YA TIDAK 126
TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK YA YA TIDAK 127
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 164
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA YA TIDAK 115
TIDAK TIDAK YA TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA YA TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

85 147 50 79
90 157 62 86
70 160 63 82
80 146 59 87
75 165 60 80
74 160 65 79
85 167 70 89
62 150 66 96
63 165 62 88
66 162 67 80
115 144 56 89
60 145 45 84
107 139 44 77
75 150 53 88
75 148 65 88
90 165 62 60
70 160 65 80
65 145 45 80
90 158 65 91
80 150 60 95
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA


TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA

Anda mungkin juga menyukai