IDE

TANGGAL
PEMERIKSA JENIS
TANGGAL
AN* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAM
IN *

02/01/2023 3529244107410074 NAHAWIYA 01/07/1941 P

03/01/2023 3529244402780008 KHAIRUNNISYAK 04/02/1978 P
04/01/2023 3529245812970002 INSANA 18/12/1997 P
05/01/2023 3529243112700063 KADIR 31/12/1970 L
06/01/2023 3529244406690002 MISRIYA 04/06/1969 P
07/01/2023 3529247007990002 WARDANIYA 30/07/1999 P
09/01/2023 3529245102840005 SUYANTI 11/02/1984 P
10/01/2023 3529243012730006 MISLADI 30/12/1973 L
11/01/2023 3529245911030004 HOSMATI 12/11/1999 P
12/01/2023 3529244706820007 SUHAMINAH 07/06/1982 P
13/01/2023 3529244112770003 YULIATI 01/12/1977 P
14/01/2023 3529247006900004 USTADIYA 30/06/1990 P
02/01/2023 3529244208920003 MASNIRA 02/08/1992 P
14/01/2023 3529245407900001 NINTIYATON 14/07/1990 P
16/01/2023 3529244909760003 KAMSIYA 09/09/1976 P
17/01/2023 3529245103870005 MATON 11/03/1987 P
18/01/2023 3529243112800054 SAINULLAH 31/12/1980 L
19/01/2023 3529245404030002 MARIANA 14/04/2003 P
20/01/2023 3529241604770004 DARSONO 16/04/1977 L
21/01/2023 3529244411780005 SUHANNA 04/11/1978 P
24/01/2023 3529246808010002 LATIFATUL QALBI 28/08/2001 P
25/01/2023 3529244107650625 SUBAIDA 01/07/1965 P
26/01/2023 3529245511020005 SUBAIDA DEWI 15/11/2002 P
26/01/2023 3529245408780006 SUMMIYANI 14/08/1978 P
27/01/2023 3529244107820916 SANAWIYAH 01/07/1982 P
27/01/2023 3529245303730002 UMMATON 13/03/1973 P
28/01/2023 3529247112960011 SULISTIAWATI 31/12/1996 P
28/01/2023 3529243112740061 MUSAHWAN 31/12/1974 L
30/01/2023 3529245206840004 NURUL SAMSIYA 12/06/1984 P
30/01/2023 3529245202680003 TURIYAH 12/02/1968 P
31/01/2023 3529244604880002 WIDIYANA 06/04/1988 P
 KOTA/
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KAB. ASAL
PASIEN
(JIKA
PROVINSI ASAL PASIEN TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKU
PUSKESMAS)
TI
PROVINSI
PUSKESM
AS)

Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD

Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMU
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1

Ibu Rumah Tangga Kawin

Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin Hipertensi
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Swasta Kawin Hipertensi
Ibu Rumah Tangga Kawin
Tani Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Tani Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Hipertensi

Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Merokok Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

Tidak Tidak Tidak 110 80

Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 170 90
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 150 90
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 170 90
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

165 65 80 191 mg/dl Tidak ada

163 63 78 145 mg/dl Tidak ada
159 62 84 165 mg/dl Tidak ada
170 73 103 180 mg/dl Tidak ada
162 62 79 152 mg/dl Tidak ada
158 56 80 170 mg/dl Tidak ada
161 61 82 326 mg/dl Tidak ada
164 60 104 162 mg/dl Tidak ada
158 67 79 160 mg/dl Tidak ada
161 61 81 175 mg/dl Tidak ada
166 69 87 180 mg/dl Tidak ada
157 56 80 172 mg/dl Tidak ada
165 73 84 163 mg/dl Tidak ada
165 63 82 193 mg/dl Tidak ada
161 61 80 185 mg/dl Tidak ada
158 56 79 180 mg/dl Tidak ada
160 67 98 164 mg/dl Tidak ada
163 66 78 140 mg/dl Tidak ada
163 62 80 181 mg/dl Tidak ada
161 61 81 172 mg/dl Tidak ada
159 58 83 136 mg/dl Tidak ada
165 69 80 130 mg/dl Tidak ada
158 64 78 140 mg/dl Tidak ada
160 60 83 354 mg/dl Tidak ada
158 64 80 142 mg/dl Tidak ada
159 63 80 120 mg/dl Tidak ada
168 68 83 154 mg/dl Tidak ada
167 70 85 155 mg/dl Tidak ada
164 69 83 357 mg/dl Tidak ada
167 70 79 167 mg/dl Tidak ada
169 72 87 158 mg/dl Tidak ada
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak