Form Offline Ponkesdes 2

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
3529241803590001 Imamuddin 18-03-1959

3529245012640002 maisura 10-12-1964
3529244803720004 suhayya 08-03-1972
3529246009610002 su'ih 20-09-1961
3529241012700002 Bawi 10-12-1970
352924540660001 Marwama 14-06-1966
3529245108580002 siti kalsum 11-08-1958
3529245510790002 Timiya 15-10-1979
3529245405630000 Sainap 2/14/1961
3528245008780000 Suriyani 10/4/1979
3529246810650000 Amrati 1/18/1965
3529245301700000 Mukminaton 1/13/1970
3529244101750000 Saatiyah 1/1/1975
3529244904670000 Salimah 4/9/1967
3529244608500000 Dawatiyah 1/6/1951
3529245508700000 Mastiyah 7/15/1972
35.29.245405630001 Sainap 2/14/1961
35.29.245008780001 Suriyani 10/4/1979
3529242010970000 Hairiyah 11/2/1973
3529246105920000 Riskiya 5/21/1992
3529240511380000 Nuddin 5/11/1938
3529244107660200 Hj. Suaina 7/10/1966
3529245607660000 Mastiya 7/16/1966
3529245005770000 Rahwaton 5/10/1977
3529245106590000 Buadiyah 6/1/1965
3529247112570020 Sittima 12/1/1957
3529244709510000 Arwati 9/17/1951
3529240708560000 Sainuddin 8/7/1956
3529245607600000 Murtiah 7/16/1960
3529247008580000 Saaton 8/10/1958
3529246004540000 Bunawa 10/4/1954
3529246011570000 Buanawa 10/11/1957
35.29.244107570120 Taria 1/7/1957
35.29.244702680005 Sarkiyah 7/2/1968
35.39.241006450001 Abd. Jalil 10/6/1945
35.29.240710571155 Damiri 7/10/1957
35.29.242010510001 Dahri 20-10-1951
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN NO.TELP
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* /HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PA
STATUS STATUS GOLONGAN

PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1
SD/SLTP Penyakit Hipertensi

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSUMSI
AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL SISTOL DIASTOL
S FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
BADAN(CM) BADAN (KG)
165 63 80 TIDAK
155 58 78 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

PUSKESMAS KANAN PUSKESMAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TANGGAL
3529245203730005 NAWIYA 12-03-1973

3529246006830002 ARNATI 20-06-1983
3529245410710001 UMRI 14-10-1971
3529244712900005 SIYANA 07-12-1990
3529245007680004 ALSIYA 10-07-1968
3529246509830002 SARKIYAH 25-09-1983
3529246709630001 RUHANA 27-09-1963
352924480364001 MINATON 08-03-1964
3529245502880004 ZAINAB 15-02-1988
3529244107810142 NIARI 01-07-1981
3529245607920005 RAFIA 08-09-1976
3529246509490001 SURIYAH 25-09-1949
3529245010760011 SYARKIYA 10-10-1976
3529244507890003 MISRIYAH 05-07-1989
3529247112760016 ARNA 31-12-1976
3529247112520009 MARWA 31-12-1952
3529245205940012 ISMAWATI 12-05-1996
3529246208830004 MAHTUMAH 22-08-1983
3529245204850009 WAHDATON 12-04-1985
3529245406660001 MARWAMA 14-06-1966
3529244905860001 MISKI 09-05-1986
35292450115800007 SUTAWIYA 10-11-1958
3529241506710003 ABD SYAKUR BIN H 15-06-1971
3529245003870005 AISYA 10-03-1987
3529245103440001 AMA 11-03-1944
3529246609820001 SITKIA 26-09-1982
3529241011650005 HALIYE 10-11-1965
MUNIRA
MAWATI
DUHRIYAH
SAWIYAH
SUHAYYA
DIISI AKAN NO.TELP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Penyakit DiabetesPenyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
POLA MAKAN
SAYUR
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 60
YA YA YA TIDAK YA TIDAK 160 90
YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 80
YA TIDAK YA YA YA TIDAK 170 90
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140 90
IMT

70 TIDAK
60 TIDAK
50 455 TIDAK
60 TIDAK
60 TIDAK
60 TIDAK
45 TIDAK
60 TIDAK
63 TIDAK
40 TIDAK
70 TIDAK
30 TIDAK
55 TIDAK
60 TIDAK
50 TIDAK
55 TIDAK
60 TIDAK
63 TIDAK
50 TIDAK
53 TIDAK
63 TIDAK
60 TIDAK
73 TIDAK
49 TIDAK
41 TIDAK
53 TIDAK
38 TIDAK
45 TIDAK
70 TIDAK
43 TIDAK
50 TIDAK
70 TIDAK
GANGGUAN INDERA


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL
15-03-2022 3529241508760003 ARIP MARIANSYA 15/08/1976

3529245301700003 MUKMINATON 3/01/1970
3529244803720004 suhayya 08-03-1972
3529246009610002 su'ih 20-09-1961
3529241012700002 Bawi 10-12-1970
352924540660001 Marwama 14-06-1966
3529245108580002 siti kalsum 11-08-1958
3529245510790002 Timiya 15-10-1979
3529245405630000 Sainap 2/14/1961
3528245008780000 Suriyani 10/4/1979
3529246810650000 Amrati 1/18/1965
3529245301700000 Mukminaton 1/13/1970
3529244101750000 Saatiyah 1/1/1975
3529244904670000 Salimah 4/9/1967
3529244608500000 Dawatiyah 1/6/1951
3529245508700000 Mastiyah 7/15/1972
35.29.245405630001 Sainap 2/14/1961
35.29.245008780001 Suriyani 10/4/1979
3529242010970000 Hairiyah 11/2/1973
3529246105920000 Riskiya 5/21/1992
3529240511380000 Nuddin 5/11/1938
3529244107660200 Hj. Suaina 7/10/1966
3529245607660000 Mastiya 7/16/1966
3529245005770000 Rahwaton 5/10/1977
3529245106590000 Buadiyah 6/1/1965
3529247112570020 Sittima 12/1/1957
3529244709510000 Arwati 9/17/1951
3529240708560000 Sainuddin 8/7/1956
3529245607600000 Murtiah 7/16/1960
3529247008580000 Saaton 8/10/1958
3529246004540000 Bunawa 10/4/1954
3529246011570000 Buanawa 10/11/1957
35.29.244107570120 Taria 1/7/1957
35.29.244702680005 Sarkiyah 7/2/1968
35.39.241006450001 Abd. Jalil 10/6/1945
35.29.240710571155 Damiri 7/10/1957
35.29.242010510001 Dahri 20-10-1951
DIISI AKAN NO.TELP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
Penyakit Diabetes YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
POLA MAKAN
SAYUR
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
IMT

173 63 80 403 TIDAK

155 58 78 450 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
GANGGUAN INDERA


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TANGGAL
11-04-2022 3529245203730005 NAWIYA 12-03-1973

3529242405750001 AHMADI 1975-12-24
3529244706770001 MURANI 1975-05-07
3529241007710001 TONI 1972-04-10
3529244109820004 SITTI HATIJA 1983-06-01
3529243007470001 ABDUL MANNAN 1944-03-30
3529240603660001 MATSAINI 1966-06-06
3529241805910001 MATRAHMAN 1991-02-18
3529244201800003 SAHRATI 1983-01-02
3529241012770004 MUKAWAM 1978-06-10
3529240107350040 SUMMA 1935-07-01
3529240107450076 DULAKIP 1946-06-01
3529244107510074 SUPIYA 1950-05-01
3529244203830003 MARWANI 1981-03-02
3529244107700041 JATIM 1970-07-01
3529241001880002 AHMAD MAHYUDI 1988-05-10
3529244503840006 HALISAH 1981-08-05
3529244107850351 PATIMA 1985-04-01
3529245305950002 FATIMAH 1993-05-13
3529244905860001 MISKI 09-05-1986
3529243101030002 A. FAISAL 2005-05-31
3529245508700001 MASTIYAH 1972-07-15
3529244506600003 MASTURA 1961-06-05
3529245806910001 SAMAWIYA 1991-10-18
3529240107660031 MARSUKI 1968-01-01
3529247012700008 MURSIYA 1971-12-30
3529247112640067 HALIMA 1967-10-31
3529240107960086 SAMSUL ARIFIN 1995-08-01
3529241506780001 BURHANUDDIN 1980-02-15
3529240511380001 NUDDIN 1938-04-05
3529240107730335 JAKFAR 1973-12-01
3529244505890008 SUMARWA 1990-01-05
3529240510650003 IMRAN 1968-05-05
3529244505790004 SUMATON 1976-05-05
3529244108870006 ISRIYANI 1987-07-01
3529244107480137 ATNISA. 1947-07-01
3529246008750003 SA ATUL KHAIRAH 1975-06-20
3529242510800003 MULYADI 1980-01-25
3529245502880004 ZAINAB 15-02-1988
3529244107810142 NIARI 01-07-1981
3529245607920005 RAFIA 08-09-1976
3529246509490001 SURIYAH 25-09-1949
3529245010760011 SYARKIYA 10-10-1976
3529244507890003 MISRIYAH 05-07-1989
3529247112760016 ARNA 31-12-1976
3529247112520009 MARWA 31-12-1952
3529245205940012 ISMAWATI 12-05-1996
3529246208830004 MAHTUMAH 22-08-1983
DIISI AKAN NO.TELP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
LAKI-LAKI DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO
PEREMPUAN DUKO

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
POLA MAKAN
SAYUR
YA YA 120 80
YA YA YA 130 90
YA YA 130 80
YA YA 120 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA 120 80
YA YA 120 70
YA YA 140 90
YA YA 140 90
YA YA 140 90
YA YA 140 90
YA YA 120 80
YA YA 160 90
YA YA 150 90
YA YA 110 70
YA YA 110 70
YA YA 110 90
YA TIDAK YA TIDAK 120 80
YA YA 110 70
YA YA 160 90
YA YA 140 90
YA YA 150 100
YA YA 140 90
YA YA 160 90
YA YA 150 100
YA YA 150 90
YA YA 140 90
YA YA 150 90
YA YA 140 90
YA YA 150 90
YA YA 160 90
YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
IMT

70 TIDAK
155 58 78 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
157 69 88 TIDAK
158 58 84 TIDAK
158 70 88 TIDAK
158 62 88 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
63 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
150 60 76 TIDAK
160 46 89 TIDAK
63 TIDAK
40 TIDAK
70 TIDAK
30 TIDAK
55 TIDAK
60 TIDAK
50 TIDAK
55 TIDAK
60 TIDAK
63 TIDAK
GANGGUAN INDERA


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL
35.29.246005730002 MARWIYA 5/20/1973

35.29.240107630339 MISRUWAN 7/1/1963
35.29.244802650001 MURSIA 2/8/1965
35.29.240107870215 MULYADI 7/1/1987
35.29.240305981153 LUKMAN 5/3/1998
35.29.247112570027 SITTIMA 12/31/1957
35.29.246008640001 MARIYANI 8/20/1964
35.29.240406020003 AINUR RAHMAN 6/4/2002
35.29.247112600073 NIAMA 12/31/1960
35.29.244506800010 NURHASANAH 6/5/1980
35.29.247112560029 HAMAH 12/31/1956
35.29.245907780002 MAIMUNA 7/19/1978
35.29.245006030003 LISNAINI 4/27/2004
35.29.244709510001 ARWATI 9/7/1951
35.29.246912840001 SUMMAWA 12/29/1984
3529245505730003 URYAN UMAMA 5/15/1973
35.29.242204860003 SUNARYA 4/22/1986
35.29.244102870005 RUSMIYATI 2/1/1987
35.29.244107650045 BUATIYAH 7/1/1965
35.29.243112600073 ARBAIN 12/31/1960
35.29.240107670178 MUDAHRI 7/1/1967
35.29.244202640001 ATRIYA 2/2/1964
35.29.240708560002 SAINUDDIN 8/7/1956
35.29.245607600001 MURTIAH 7/16/1960
35.29.247112640057 SUARTI 12/31/1964
35.29.240203760004 MIFTAHORRAHMAN 3/2/1976
35.29.242506870005 MATTOSEN 6/25/1987
3529244602900003 SULIHA 2/6/1990
3529240502920004 MATSANI 2/5/1992
3529241006030006 RAHMAD 6/10/2003
3529240708831155 MOH RIFAIE 8/7/1983
3529247112690009 HARINA 12/11/1969
35.29.247008580001 SAATON 8/30/1958
3529245709850001 NURHAYATI 9/17/1985
3529244207100001 DEA NAJMAH QANITA 7/2/2010
3529244107660601 MINA 7/1/1966
3529240107560120 JAMALUDDIN 7/1/1956
3529244801520001 DAWIYAH 1/8/1952
3529245301700003 MUKMINATON 1/13/1970
3529241708690003 AHMAD 8/17/1969
3529244107650745 SITTI 7/1/1965
3529244107960214 WULAN 7/1/1996
3529241908580001 RASI 8/19/1958
3529241007860004 MOH. AMIN B 7/10/1986
3529247112620051 MARWIYAH
ROSALINA AMELYA 12/31/1962
3529244808060005 SAFITRI 8/8/2006
3529245710820002 JANNATON 10/17/1982
3529242006560002 DULHANAN 6/20/1956
35.29.246005730002 MARWIYA 5/20/1973
35.29.240107630339 MISRUWAN 7/1/1963
35.29.244802650001 MURSIA 2/8/1965
35.29.240107870215 MULYADI 7/1/1987
35.29.240305981153 LUKMAN 5/3/1998
35.29.247112570027 SITTIMA 12/31/1957
35.29.246008640001 MARIYANI 8/20/1964
35.29.240406020003 AINUR RAHMAN 6/4/2002
35.29.247112600073 NIAMA 12/31/1960
35.29.244506800010 NURHASANAH 6/5/1980
35.29.247112560029 HAMAH 12/31/1956
DIISI AKAN NO.TELP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
Perempuan Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Perempuan DUKO
Laki-Laki DUKO
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PA

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
POLA MAKAN
SAYUR
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA YA 140 901
YA TIDAK YA 20 80
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 120 80
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA 160 100
YA TIDAK YA 120 60
YA TIDAK YA 160 100
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 110 60
YA TIDAK YA 110 60
YA TIDAK YA 110 60
YA TIDAK YA 110 60
YA TIDAK YA 130 70
YA TIDAK YA 120 80
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 100 50
YA TIDAK YA 120 80
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA YA YA 150 90
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 120 60
YA TIDAK YA 120 60
YA TIDAK YA 120 80
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 100 60
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 100 70
YA TIDAK YA 100 60
YA TIDAK YA 110 60
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA 20 80
YA TIDAK YA 110 70
YA TIDAK YA 120 80
YA TIDAK YA 120 70
YA TIDAK YA 160 100
YA TIDAK YA 120 60
YA TIDAK YA 160 100
IMT

148 60 75 TIDAK
156 59 79 TIDAK
161 52 65 TIDAK
159 53 67 TIDAK
160 55 74 TIDAK
148 50 72 TIDAK
161 51 79 TIDAK
156 72 93 TIDAK
160 50 68 TIDAK
155 54 72 TIDAK
146 40 69 TIDAK
149 59 92 TIDAK
162 54 75 TIDAK
151 45 60 TIDAK
139 34 61 TIDAK
167 62 71 TIDAK
155 48 79 TIDAK
159 49 76 TIDAK
145 43 61 TIDAK
159 49 84 TIDAK
162 59 84 TIDAK
153 50 79 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
157 65 83 TIDAK
156 46 65 TIDAK
148 45 72 TIDAK
141 49 81 TIDAK
159 51 71 TIDAK
168 60 78 TIDAK
149 55 82 TIDAK
154 37 70 TIDAK
158 55 81 TIDAK
142 36 70 TIDAK
135 25 60 TIDAK
150 50 70 TIDAK
152 46 73 TIDAK
153 50 76 TIDAK
155 53 78 TIDAK
160 46 75 TIDAK
154 53 70 TIDAK
160 54 68 TIDAK
158 55 66 TIDAK
165 58 68 TIDAK
153 53 75 TIDAK
154 45 60 TIDAK
158 53 76 TIDAK
158 50 68 TIDAK
148 60 75
156 59 79
161 52 65
159 53 67
160 55 74
148 50 72
161 51 79
156 72 93
160 50 68
155 54 72
146 40 69
GANGGUAN INDERA


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS KELAMIN
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
14-06-2022 3529244608500003 DAWATIYAH 06-01-1951 PEREMPUAN

3529245508700001 NMASTIYAH 15-07-1972 PEREMPUAN
35.29.245405630001 SAINAP 14-02-1961 PEREMPUAN
35.28.245008780001 SURIYANI 10/4/1979 PEREMPUAN
35.29.242010970004 HAIRIYAH 11/2/1973 PEREMPUAN
35.29.246105920002 RISKIYA 21-05-1992 PEREMPUAN
35.29.240511380001 NUDDIN 5/11/1938 LAKI-LAKI
35.29.244107660208 HJ. SUAINA 7/10/1966 PEREMPUAN
35.29.245607660002 MASTIYA 7/16/1966 PEREMPUAN
35.29.246810650001 AMRATI 1/18/1965 PEREMPUAN
35.29.245301700003 MUKMINATUN 1/13/1970 PEREMPUAN
35.29.244101750008 SAATIYAH 1/1/1975 PEREMPUAN
35.29.244904670001 SALIMAH 4/9/1967 PEREMPUAN
35.29.244710830003 SUMARNI 10/7/1983 PEREMPUAN
35.29.246807450001 SUTIHA 7/8/1945 PEREMPUAN
35.29.245005770002 RAHWATON 5/10/1977 PEREMPUAN
35.29.245106590003 BUADIYAH 6/1/1965 PEREMPUAN
35.29.247112570027 SITTIMA 12/1/1957 PEREMPUAN
35.29.244709510001 ARWATI 9/17/1951 PEREMPUAN
35.29.240708560002 SAINUDDIN 8/7/1956 PEREMPUAN
35.29.245607600001 MURTIAH 7/16/1960 PEREMPUAN
35.29.247008580001 SAATON 8/10/1958 PEREMPUAN
35.29. 246410640001 PATIMA 10/24/1964 PEREMPUAN
35.29. 244507710001 PIATON 7/5/1971 PEREMPUAN
35.29.246006610002 MUHRIYA 6/20/1961 PEREMPUAN
35.29.244303830006 ST. HOSTIYA 3/3/1983 PEREMPUAN
35.29.247112790064 S. FATIMAH 12/31/1979 PEREMPUAN
35.29.240112990002 WISNU KAWIRIANTO 12/1/1999 LAKI-LAKI
35.29.245811620002 SUMIATI 11/8/1962 PEREMPUAN
35.29.241711760001 SAMSUL ARIFIN 11/17/1976 LAKI-LAKI
35.29.247112730036 SURIANI 11/7/1973 PEREMPUAN
35.29.240405681156 ADAM 5/4/1968 LAKI-LAKI
35.29.241607690006 BAHARUDDIN 3/2/2971 LAKI-LAKI
35.29.244107700413 SARIANI 7/1/1970 PEREMPUAN
35.29.244107600091 MARDIANA 7/1/1960 PEREMPUAN
35.29.244406840003 SUHAIRIYAH 6/4/1984 PEREMPUAN
35.29.247112860044 SITTI AMINAH 12/1/1986 PEREMPUAN
35.29.240107811224 MOH DANA 7/1/1981 LAKI-LAKI
35.29.246502850001 RISKIYAH 2/5/1985 PEREMPUAN
35.29.242306630003 Muksan 6/3/1963 LAKI-LAKI
35.29.246107760005 Munisa 7/11/1976 PEREMPUAN
35.29.245002490002 Nihama 2/10/1949 PEREMPUAN
35.29.244408570001 Maisarah 8/14/1957 PEREMPUAN
35.29.244809570002 Diwi 9/18/1957 PEREMPUAN
35.29.240107760208 Sayuti 7/1/1976 LAKI-LAKI
35.29.242505590001 Anwar 5/5/1959 LAKI-LAKI
35.29.241011560002 Siddik 11/10/1956 LAKI-LAKI
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN NO.TELP/ STATUS
ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI HP PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD
DUKO SD
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD
DUKO SD
DUKO SD
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD
DUKO SD
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
DUKO SLTA
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
DUKO SLTA
DUKO SLTA
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
DUKO SLTA
DUKO SLTA
DUKO SD/SLTP
DUKO SLTA
DUKO SLTA
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO TIDAK SEKOLAH
DUKO SD/SLTP
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUA
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH Penyakit Hipertensi
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
AT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
DIRI SENDIRI
MEROKO
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
K
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
YA
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SISTOL DIASTOL
FISIK MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH
DAN SAYUR
YA YA YA YA 160 90
YA YA TIDAK YA 150 90
YA YA YA TIDAK YA 150 90
YA YA YA TIDAK YA 140 90
YA YA YA YA 150 90
YA TIDAK YA 160 90
YA TIDAK TIDAK YA 160 90
YA YA TIDAK TIDAK YA 110 80
YA YA TIDAK TIDAK YA 120 80
YA YA YA YA 150 100
YA YA YA YA 150 90
YA YA YA YA 140 90
YA YA YA YA 150 90
YA YA YA YA 140 90
YA YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 110 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA YA 150 90
YA YA YA YA 150 80
YA YA YA YA 150 80
YA YA YA YA 150 80
YA YA YA YA 150 90
YA TIDAK YA 110 80
YA TIDAK YA 120 80
YA YA YA 170 90
YA YA YA 170 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 170 100
YA YA YA 160 90
IMT

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
BADAN(CM) (KG)
155 70 110 TIDAK

155 57 89 TIDAK
156 49 78 345 TIDAK
160 58 82 287 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155.00 52.00 70.00 TIDAK
160.00 59.00 72.00 TIDAK
157.00 69.00 88.00 318.00 TIDAK
158.00 58.00 84.00 235.00 TIDAK
158.00 70.00 88.00 171.00 TIDAK
158.00 62.00 88.00 287.00 TIDAK
155.00 52.00 70.00 TIDAK
160.00 59.00 70.00 TIDAK
158.00 55.00 84.00 TIDAK
160.00 68.00 90.00 513.00 TIDAK
142.00 55.00 92.00 382.00 TIDAK
155.00 55.00 80.00 435.00 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
155.00 52.00 70.00 TIDAK
160.00 59.00 72.00 TIDAK
157.00 69.00 88.00 TIDAK
158.00 58.00 84.00 TIDAK
158.00 70.00 88.00 TIDAK
158.00 62.00 88.00 TIDAK
148.00 55.00 78.00 TIDAK
165.00 53.00 80.00 TIDAK
158.00 55.00 84.00 TIDAK
160.00 68.00 90.00 TIDAK
142.00 55.00 92.00 TIDAK
155.00 55.00 80.00 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
158 55 81 TIDAK
161 52 65 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
158 55 81 TIDAK
154 52 65 TIDAK
159 53 67 TIDAK
149 59 92 TIDAK
151 53 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK TELINGA RUJUK

MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KIRI

EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
12-07-2022 3529241803590001 Imamuddin 18-03-1959 LAKI-LAKI

3529245012640002 maisura 10-12-1964 PEREMPUAN
3529244803720004 suhayya 08-03-1972 PEREMPUAN
3529246009610002 su'ih 20-09-1961 PEREMPUAN
3529241012700002 Bawi 10-12-1970 LAKI-LAKI
352924540660001 Marwama 14-06-1966 PEREMPUAN
3529245108580002 siti kalsum 11-08-1958 PEREMPUAN
3529245510790002 Timiya 15-10-1979 PEREMPUAN
3529245405630000 Sainap 2/14/1961 PEREMPUAN
3528245008780000 Suriyani 10/4/1979 PEREMPUAN
3529246810650000 Amrati 1/18/1965 PEREMPUAN
3529245301700000 Mukminaton 1/13/1970 PEREMPUAN
3529244101750000 Saatiyah 1/1/1975 PEREMPUAN
3529244904670000 Salimah 4/9/1967 PEREMPUAN
3529244608500000 Dawatiyah 1/6/1951 PEREMPUAN
3529245508700000 Mastiyah 7/15/1972 PEREMPUAN
35.29.245405630001 Sainap 2/14/1961 PEREMPUAN
35.29.245008780001 Suriyani 10/4/1979 PEREMPUAN
3529242010970000 Hairiyah 11/2/1973 PEREMPUAN
3529246105920000 Riskiya 5/21/1992 PEREMPUAN
3529240511380000 Nuddin 5/11/1938 LAKI-LAKI
3529244107660200 Hj. Suaina 7/10/1966 PEREMPUAN
3529245607660000 Mastiya 7/16/1966 PEREMPUAN
3529245005770000 Rahwaton 5/10/1977 PEREMPUAN
3529245106590000 Buadiyah 6/1/1965 PEREMPUAN
3529247112570020 Sittima 12/1/1957 PEREMPUAN
3529244709510000 Arwati 9/17/1951 PEREMPUAN
3529240708560000 Sainuddin 8/7/1956 LAKI-LAKI
3529245607600000 Murtiah 7/16/1960 PEREMPUAN
3529247008580000 Saaton 8/10/1958 PEREMPUAN
3529246004540000 Bunawa 10/4/1954 PEREMPUAN
3529246011570000 Buanawa 10/11/1957 PEREMPUAN
35.29.244107570120 Taria 1/7/1957 PEREMPUAN
35.29.244702680005 Sarkiyah 7/2/1968 PEREMPUAN
35.39.241006450001 Abd. Jalil 10/6/1945 LAKI-LAKI
35.29.240710571155 Damiri 7/10/1957 LAKI-LAKI
35.29.242010510001 Dahri 20-10-1951 LAKI-LAKI
3529241508760003 ARIP MARIANSYA 15/08/1976 LAKI-LAKI
3529245301700003 MUKMINATON 3/01/1970 PEREMPUAN
3529244803720004 suhayya 08-03-1972 PEREMPUAN
3529246009610002 su'ih 20-09-1961 PEREMPUAN
3529241012700002 Bawi 10-12-1970 LAKI-LAKI
352924540660001 Marwama 14-06-1966 PEREMPUAN
3529245108580002 siti kalsum 11-08-1958 PEREMPUAN
3529245510790002 Timiya 15-10-1979 PEREMPUAN
3529245405630000 Sainap 2/14/1961 PEREMPUAN
3528245008780000 Suriyani 10/4/1979 PEREMPUAN
3529246810650000 Amrati 1/18/1965 PEREMPUAN
3529245301700000 Mukminaton 1/13/1970 PEREMPUAN
3529244101750000 Saatiyah 1/1/1975 PEREMPUAN
3529244904670000 Salimah 4/9/1967 PEREMPUAN
3529244608500000 Dawatiyah 1/6/1951 PEREMPUAN
3529245508700000 Mastiyah 7/15/1972 PEREMPUAN
35.29.245405630001 Sainap 2/14/1961 PEREMPUAN
35.29.245008780001 Suriyani 10/4/1979 PEREMPUAN
3529240511380000 Nuddin 5/11/1938 LAKI-LAKI
35.29.244107570120 Taria 1/7/1957 PEREMPUAN
35.29.240710571155 Damiri 7/10/1957 LAKI-LAKI
35.29.242010510001 Dahri 20-10-1951 LAKI-LAKI
35.29.2460116200001 HANIWA 11/20/1962
35.29.247112600087 MAEMUNA 12/31/1960
35.29.244107640034 SAISA 7/1/1964
35.29.241011520003 JUSUF 11/10/1952
35.29.241010750008 SYAMSUL ARIFIN 10/10/1975
35.29.241205600002 MUAMSEN 5/12/1960
35.29.246009730003 ISNAWATI 9/10/1973
35.29.2431126800037 KHAIRUL ALIM 12/31/1968
35.29.240506500002 MUDHAWI 5/5/1950
35.29.241012700002 SUBAWI 12/10/1970
35.29.244107670192 FUADIYA 7/1/1976
35.29.244112700001 SARMI 12/1/1970
35.29.240107731251 BUSARI 7/1/1973
35.29.244107500027 MARJAM 7/1/1950
35.29.244110750005 TOHRIYA 10/11/1975
35.29.242806560001 SARKAWI 6/8/1956
35.29.244101890005 NUR HASLINDA 1/11/1989
35.29.2445095500001 MARIYA 9/15/1955
35.29.240310670001 ACH. TOHIR 10/3/1967
35.29.2468106500001 AMRATI 10/18/1965
35.29.247006720003 RUHAIDA 6/10/1972
35.29.245006660001 SIYATUN 6/10/1966
35.29.245809680001 SAINAP 9/18/1968
35.29.240506750006 ISRANA 6/5/1975
35.29.245608660001 RAFIAH 8/16/1966
35.29.241908680006 DESI 8/19/1968
35.29.245708760002 NURUL QAMARIYA 8/17/1976
35.29.244103730010 SULIYA 3/11/1973
35.29.241401700006 SAMSUL ARIFIN 1/14/1970
KOTA/KAB. ASAL
ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO TIDAK
SEKOLAH
SEKOLAH
TIDAK
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
SEKOLAH
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
TIDAK
SEKOLAH
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
DIRI SENDIRI
MEROKO
K
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
Penyakit Diabetes
YA
YA
Penyakit Diabetes
YA
YA
YA
YA
YA
YA
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
DAN SAYUR
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA YA 180 90
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA 140 90
YA YA YA 130 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 140 90
YA YA 100 60
YA YA YA 140 90
YA YA YA YA 110 80
YA YA YA YA 140 90
YA YA YA YA 140 90
YA YA 100 70
YA YA YA YA 110 70
YA YA YA 110 70
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 80
YA YA YA YA 110 70
YA YA YA 110 70
YA YA YA YA 120 80
YA YA YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 70
YA YA YA 120 70
YA YA YA 110 70
YA YA YA YA 110 70
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
IMT

BADAN(CM) (KG)
165 63 80 TIDAK
155 58 78 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
173 63 80 403 TIDAK
155 58 78 450 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
158 77 101 325 TIDAK DITEMUKATIDAK
149 58 92 TIDAK DITEMUKATIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK TELINGA RUJUK


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
3529244107670192 FUADIYAH 7/1/1967 PEREMPUAN

3529244107781194 SAUDAH 7/11/1977 PEREMPUAN
3529243112660031 SAIR 12/31/1966 LAKI-LAKI
3529245512460001 ARPATI 12/15/1946 PEREMPUAN
3529240107570046 MATSALEH 7/1/1957 LAKI-LAKI
3529245007700005 ARWI 7/10/1970 LAKI-LAKI
3529244107660601 MINA 4/1/1966 PEREMPUAN
3529240107560120 JAMALUDDIN 7/1/1956 LAKI-LAKI
3529244801520001 DAWIYAH 1/18/1952 PEREMPUAN
3529241708690003 AHMAD 8/17/1969 LAKI-LAKI
3529247112620051 MARWIYAH 12/11/1962 PEREMPUAN
3529240503610001 MUARIFIN 3/5/1961 LAKI-LAKI
3529246002680005 RINAWATI 2/10/1968 PEREMPUAN
3529240701660004 BAYAN 1/7/1966 LAKI-LAKI
3529244702680005 SARKIYAH 6/17/1968 PEREMPUAN
3529244510700003 JUNAIT 10/15/1970 PEREMPUAN
3529244307750003 SITTI HOSNIYAH 7/13/1975 PEREMPUAN
3529240404570001 BOLHASAN 4/4/1957 LAKI-LAKI
3529240107390038 MAADDI 7/1/1939 LAKI-LAKI
3529240107620188 JIDIN 7/1/1962 LAKI-LAKI
3529244207640001 SUHAIYA 7/2/1964 PEREMPUAN
3529244107410054 MAESARAH 7/11/1941 PEREMPUAN
3529240107630339 UWAN 7/1/1963 LAKI-LAKI
3529244802650001 MURSIA 2/8/1965 PEREMPUAN
3529247112570027 SITTIMA 12/11/1957 PEREMPUAN
3529246008640001 MARIYANI 8/10/1964 PEREMPUAN
3529241903520001 ADDUR 3/19/1952 LAKI-LAKI
3529247112600073 NIAMA 12/11/1967 PEREMPUAN
3529244506800010 NURHASANAH 6/15/1980 PEREMPUAN
3529244709510001 ARWATI 9/7/1951 PEREMPUAN
3529246011470001 MARGIANI 1/1/1947 PEREMPUAN
3529245512460001 ARPATI 12/15/1946 PEREMPUAN
3529240107570046 MATSALEH 7/1/1957 LAKI-LAKI
3529245007700005 ARWI 7/10/1970 PEREMPUAN
3529244107660601 MINA 7/11/1966 PEREMPUAN
3529240107560120 JAMALUDDIN 7/1/1956 LAKI-LAKI
3529244801520001 DAWIYAH 1/18/1952 PEREMPUAN
3529241708690003 AHMAD 8/17/1969 LAKI-LAKI
3529244107650745 SITTI 7/11/1965 PEREMPUAN
3529247112620051 MARWIYAH 12/11/1962 PEREMPUAN
3529244107460030 SUHAMINA 7/11/1946 PEREMPUAN
3529246002680005 RINAWATI 2/10/1968 PEREMPUAN
3529241607570001 MATRAWI 7/16/1957 PEREMPUAN
3529244702680005 SARKIYAH 2/7/1968 PEREMPUAN
3529244507600002 SANIA 7/15/1960 PEREMPUAN
3529240107530093 MASKUR 7/1/1953 LAKI-LAKI
3529240107960120 ATNAWI 7/1/1996 LAKI-LAKI
3529244701580001 SALAMA 1/17/1958 PEREMPUAN
3529241707520003 SANI 7/17/1952 LAKI-LAKI
3529241302760003 SUNARWI 2/13/1976 LAKI-LAKI
3529241209480002 SAHRA 9/12/1948 LAKI-LAKI
3529245206680013 SAHRIYA 6/12/1968 PEREMPUAN
3529244107410054 MAESARAH 7/11/1941 PEREMPUAN
3529246511840004 NAESA 11/5/1984 PEREMPUAN
3529242009370001 SALE 9/10/1937 LAKI-LAKI
3529244802650001 MURSIA 2/8/1965 PEREMPUAN
3529246008640001 MARIYANI 8/10/1964 PEREMPUAN
3529240107570029 HOSEN 7/1/1957 LAKI-LAKI
3529241112500001 MATSALE 12/11/1950 LAKI-LAKI
3529244506800010 NURHASANAH 6/5/1980 PEREMPUAN
3529247112560029 HAMAH 12/11/1956 PEREMPUAN
3529245907780002 MAIMUNA. 7/19/1978 PEREMPUAN
3529240507550001 MAKRUF 7/5/1955 LAKI-LAKI
3529245002650003 HALIYA 2/10/1965 PEREMPUAN
3529246507710001 SAMA 7/15/1971 PEREMPUAN
KOTA/KAB. ASAL
ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
DIRI SENDIRI
MEROKO
K
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
DAN SAYUR
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
IMT

BADAN(CM) (KG)
165 63 80 TIDAK
155 58 78 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
173 63 80 403 TIDAK
155 58 78 450 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK TELINGA RUJUK


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *

3529240511380000 Nuddin 5/11/1938 LAKI-LAKI
35.29.244107570120 Taria 1/7/1957 PEREMPUAN
35.29.240710571155 Damiri 7/10/1957 LAKI-LAKI
35.29.242010510001 Dahri 20-10-1951 LAKI-LAKI
3529245203730005 NAWIYA 12-03-1973 PEREMPUAN
3529246006830002 ARNATI 20-06-1983 PEREMPUAN
3529245410710001 UMRI 14-10-1971 PEREMPUAN
3529244712900005 SIYANA 07-12-1990 PEREMPUAN
3529245007680004 ALSIYA 10-07-1968 PEREMPUAN
3529246509830002 SARKIYAH 25-09-1983 PEREMPUAN
3529246709630001 RUHANA 27-09-1963 PEREMPUAN
352924480364001 MINATON 08-03-1964 PEREMPUAN
3529245502880004 ZAINAB 15-02-1988 PEREMPUAN
3529244107810142 NIARI 01-07-1981 PEREMPUAN
3529245607920005 RAFIA 08-09-1976 PEREMPUAN
3529246509490001 SURIYAH 25-09-1949 PEREMPUAN
3529245010760011 SYARKIYA 10-10-1976 PEREMPUAN
3529244507890003 MISRIYAH 05-07-1989 PEREMPUAN
3529247112760016 ARNA 31-12-1976 PEREMPUAN
3529247112520009 MARWA 31-12-1952 PEREMPUAN
3529245205940012 ISMAWATI 12-05-1996 PEREMPUAN
3529246208830004 MAHTUMAH 22-08-1983 PEREMPUAN
3529245204850009 WAHDATON 12-04-1985 PEREMPUAN
3529245406660001 MARWAMA 14-06-1966 PEREMPUAN
3529244905860001 MISKI 09-05-1986 PEREMPUAN
35292450115800007 SUTAWIYA 10-11-1958 PEREMPUAN
3529241506710003 ABD SYAKUR BIN H 15-06-1971 LAKI-LAKI
3529245003870005 AISYA 10-03-1987 PEREMPUAN
3529245103440001 AMA 11-03-1944 PEREMPUAN
3529246609820001 SITKIA 26-09-1982 PEREMPUAN
3529241011650005 HALIYE 10-11-1965 PEREMPUAN
MUNIRA PEREMPUAN
MAWATI PEREMPUAN
DUHRIYAH PEREMPUAN
SAWIYAH PEREMPUAN
SUHAYYA PEREMPUAN
3529244107650745 SITTI 7/1/1965 Perempuan
3529244107960214 WULAN 7/1/1996 Perempuan
3529241908580001 RASI 8/19/1958 Laki-Laki
3529241007860004 MOH. AMIN B 7/10/1986 Laki-Laki
3529247112620051 MARWIYAH 12/31/1962 Perempuan
3529244808060005 ROSALINA AMELYA S 8/8/2006 Perempuan
3529245710820002 JANNATON 10/17/1982 Perempuan
3529242006560002 DULHANAN 6/20/1956 Laki-Laki
35.29.246005730002 MARWIYA 5/20/1973 Perempuan
35.29.240107630339 MISRUWAN 7/1/1963 Laki-Laki
35.29.244802650001 MURSIA 2/8/1965 Perempuan
35.29.240107870215 MULYADI 7/1/1987 Laki-Laki
35.29.240305981153 LUKMAN 5/3/1998 Laki-Laki
35.29.247112570027 SITTIMA 12/31/1957 Perempuan
35.29.246008640001 MARIYANI 8/20/1964 Perempuan
35.29.240406020003 AINUR RAHMAN 6/4/2002 Laki-Laki
35.29.247112600073 NIAMA 12/31/1960 Perempuan
35.29.244506800010 NURHASANAH 6/5/1980 Perempuan
KOTA/KAB. ASAL
ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO SD/SLTP
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
DUKO
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH
AT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
POLA MAKAN
KURANG
MEROKO KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SISTOL
K MAKAN BUAH ALKOHOL
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH
DAN SAYUR
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 160
TIDAK YA YA YA 160
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 160
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 160
TIDAK YA YA YA 160
YA YA YA YA 140
YA YA YA YA 110
YA YA YA YA 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK YA YA YA TIDAK 170
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK YA 110
YA YA TIDAK YA 120
YA YA TIDAK YA 110
YA YA TIDAK YA YA 160
YA YA TIDAK YA 110
YA YA TIDAK YA 120
TIDAK YA TIDAK YA YA 160
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
90 150 50 76
90 150 60 89
90 160 46 67
90 155 52 70
90 160 59 72
100 158 55 84
90 160 68 90
90 142 55 92
100 155 55 80
90 151 45 60
90 155 48 79
90 153 50 76
90 150 50 76
90 150 60 89
90 160 46 67
90 155 52 70
90 160 59 72
80 157 69 88
90 159.00 49.00 84.00
60 70
60 60
90 50 455
70 60
80 60
70 60
80 45
90 60
70 63
70 40
70 70
60 30
80 55
90 60
70 50
60 55
90 60
70 63
70 50
80 53
80 63
60 60
90 73
70 49
60 41
80 53
80 38
70 45
100 70
80 43
60 50
90 70
70 154 53 70
60 160 54 68
70 158 55 66
80 165 58 68
70 153 53 75
60 154 45 60
60 158 53 76
100 158 50 68
70 148 60 75
901 156 59 79
80 161 52 65
70 159 53 67
80 160 55 74
90 148 50 72
70 161 51 79
90 156 72 93
100 160 50 68
60 155 54 72
GANGGUAN INDERA
RUJUK
PUSKESMAS RUJUK TELINGA
PUSKESMAS KANAN

AN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
3529240401770001 MATSAINI 1/4/1977 LAKI-LAKI

3529243012540003 MATHARI 12/30/1954 LAKI-LAKI
3529244708690003 MUNAWARA 8/17/1969 PEREMPUAN
3529247112730036 SURIANI 12/11/1973 PEREMPUAN
3529244107790150 Satira 7/11/1979 PEREMPUAN
3529245712860001 Sun'a 12/17/1986 PEREMPUAN
3529241106650002 Monawi 6/11/1965 LAKI-LAKI
3529246709630001 Ruhana 9/7/1963 PEREMPUAN
3529244107790703 Bandia 10/1/1979 PEREMPUAN
352924306630003 Muksan 6/3/1963 LAKI-LAKI
352924150160005 Aminoddin 1/15/1960 LAKI-LAKI
3529244903430001 Arbiya 3/9/1949 PEREMPUAN
3529246107760005 Munisa 7/11/1976 PEREMPUAN
3529245002490002 Nihama 7/11/1976 PEREMPUAN
3529244408570001 Maisarah 8/4/1957 PEREMPUAN
35.29.245101820001 Kalsom 10/11/1982 PEREMPUAN
35.29.244107790150 Satira 10/11/1979 PEREMPUAN
35.29.245712860001 Sun'a 12/17/1986 PEREMPUAN
35.29.241106650002 Monawi 6/11/1965 LAKI-LAKI
35.29.246709630001 Ruhana 9/17/1963 PEREMPUAN
35.29.244107790703 Bandia 7/1/1979 PEREMPUAN
35.29.24150160005 Aminoddin 1/15/1960 LAKI-LAKI
35.29.246005850008 Mahwa 5/10/1985 PEREMPUAN
35.29.245405540001 Saide 5/4/1954 PEREMPUAN
35.29.244507530001 Mariya 7/5/1953 PEREMPUAN
35.29.245210820011 Haripa 10/12/1982 PEREMPUAN
35.29.244107670785 Hamsiya 7/11/1967 PEREMPUAN
35.29.244406640001 Mubassira 6/14/1964 PEREMPUAN
35.29.244107810142 Niari 7/11/1981 PEREMPUAN
35.29.245405540001 Saide 5/14/1954 PEREMPUAN
35.29.244503840003 Lailiyah 3/15/1984 PEREMPUAN
35.29.245903590001 Nam'a 3/19/1959 PEREMPUAN
35.29.245204850009 Wahdaton 4/12/1985 PEREMPUAN
35.29.245108700001 Hasuna 8/11/1970 PEREMPUAN
35.29.246005920010 Saknia 5/10/1992 PEREMPUAN
35.29.245712860001 Sun'a 12/17/1987 PEREMPUAN
35.29.244406700004 Saniyah 6/14/1970 PEREMPUAN
35.29.241501650005 Aminoddin 1/15/1960 LAKI-LAKI
35.29.241604510002 H. Mujid 4/16/1951 LAKI-LAKI
35.29.243112660009 Arifin 12/11/1966 LAKI-LAKI
35.29.244608500003 Dawatiya 8/16/1950 PEREMPUAN
35.29.247112620034 Habbasiya 12/11/1962 PEREMPUAN
35.29.242806580001 Tajani 6/28/1958 LAKI-LAKI
35.29.246203680001 Bulkiyah 3/12/1968 PEREMPUAN
35.29.245206610001 Daiyah 6/12/1961 PEREMPUAN
35.29.247112800078 Mona 12/11/1980 PEREMPUAN
35.39.245007680004 Alsiyah 7/10/1968 PEREMPUAN
35.29.240906740005 Hasip 6/9/1974 LAKI-LAKI
35.29.244608500003 Dawatiyah 8/16/1950 PEREMPUAN
3529247112790069 Subaida 12/1/1979 PEREMPUAN
3529241106650002 Monawi 6/11/1965 LAKI-LAKI
3529240411050001 Misnawi 10/11/1950 LAKI-LAKI
3529244406700004 Saniyah 6/14/1970 PEREMPUAN
3529241501650005 Aminoddin 1/15/1960 LAKI-LAKI
3529241604510002 H. Mujid 4/16/1951 LAKI-LAKI
3529245007680004 Alsiya 7/10/1968 PEREMPUAN
3529247112420002 Amna 12/11/1942 PEREMPUAN
3529247112540003 Hamsedi 12/11/1954 PEREMPUAN
3529240906740005 Hasip 6/9/1974 LAKI-LAKI
3529244107670785 Hamsiya 7/11/1967 PEREMPUAN
3529244406640001 Mubassira 6/14/1964 PEREMPUAN
3529244107810142 Niari 7/11/1981 PEREMPUAN
3529245405540001 Saide 5/14/1954 PEREMPUAN
3529244809570002 Diwi 9/18/1957 PEREMPUAN
3529245408610001 Mawiyah 8/14/1961 PEREMPUAN
3529244805910003 Nabila 5/8/1991 PEREMPUAN
3529244503840003 Lailiyah 3/15/1984 PEREMPUAN
3529245903590001 Nam'a 3/9/1959 PEREMPUAN
KOTA/KAB. ASAL
ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
SENDIRI
MEROKO
K
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
DAN SAYUR
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 120 70
YA YA YA 120 70
YA YA YA 110 80
YA YA YA 130 80
YA YA YA 130 80
YA YA YA 130 80
YA YA YA 130 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 140 90
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 130 90
YA YA YA 130 90
YA YA YA 140 80
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 140 90
YA YA YA 160 90
YA YA YA 150 100
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
YA YA YA 150 90
YA YA YA 140 90
IMT

BADAN(CM) (KG)
165 63 80 TIDAK
155 58 78 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
157 69 88 TIDAK
159.00 49.00 84.00 TIDAK
173 63 80 403 TIDAK
155 58 78 450 TIDAK
156 55 78 TIDAK
158 56 80 TIDAK
158 68 89 TIDAK
153 58 80 TIDAK
156 64 80 TIDAK
158 63 87 TIDAK
156 49 78 378 TIDAK
160 58 82 289 TIDAK
157 69 88 387 TIDAK
158 58 84 256 TIDAK
158 70 88 400 TIDAK
158 62 88 432 TIDAK
155 70 110 TIDAK
155 57 89 TIDAK
156 49 78 TIDAK
160 58 82 TIDAK
150 50 76 TIDAK
150 60 89 TIDAK
160 46 67 TIDAK
155 52 70 TIDAK
160 59 72 TIDAK
158 55 84 TIDAK
160 68 90 TIDAK
142 55 92 TIDAK
155 55 80 TIDAK
151 45 60 TIDAK
155 48 79 TIDAK
153 50 76 TIDAK
150 50 76 TIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK TELINGA RUJUK


EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
352924510870001 HASUNA 10/5/1987 Perempuan

3529246509540001 RUKYATI 9/25/1954 Perempuan
3529247112540003 HAMSETI 12/31/1954 Perempuan
3529246009610002 SU'IH 9/20/1961 Perempuan
3529244107590073 ULIYA 7/1/1959 Perempuan
3529245010760011 SARKIYAH 10/20/1976 Perempuan
3529244107781264 SAKIYAH 7/1/1978 Perempuan
3529246509490001 SURIYAH 9/25/1949 Perempuan
3529245012800001 SAINIYAH 12/20/1980 Perempuan
3529245192730005 HAIRIYAH 9/11/1973 Perempuan
3529244108860005 SARKAMA 8/1/1986 Perempuan
3529240107840512 FIRMAN 7/1/1984 Laki-Laki
3529244109820006 ROHANI 9/1/1982 Perempuan
3529245207870003 KARTINI 7/12/1987 Perempuan
3529242505000002 MOH.FAHMI 5/15/2000 Laki-Laki
3529244102870006 MIING DIANE 2/1/1987 Laki-Laki
3529244107580188 TIYATON 7/1/1958 Perempuan
3529244706850005 ZAHRUFA 6/7/1985 Perempuan
3529244107470060 SAHWANIA 7/1/1947 Perempuan
3529246406810001 MAWIYA 6/24/1981 Perempuan
3529241706820004 SARWINI 6/17/1982 Laki-Laki
3529244107800208 UMMUKUL 7/1/1980 Perempuan
3529244810640002 MISWARA 10/8/1964 Perempuan
3529245608760002 MATNAWI 8/16/1976 Laki-Laki
3529244505860004 BATINIYAH 5/5/1986 Perempuan
3529245307640002 RAHIMA 7/13/1964 Perempuan
3529246507640001 LAMRAH 7/26/1964 Perempuan
3529245504890005 AQIDAH 4/15/1989 Perempuan
3529244107940186 WIQAYATUN 7/1/1994 Perempuan
3529240107991167 ULIL ABSAR 7/1/1999 Perempuan
3529242005880007 HADIS 5/20/1988 Laki-Laki
3529244101890005 NUR HASLINDA 1/1/1989 Perempuan
3529241304620002 HAFILUDDIN 4/13/1962 Laki-Laki
3529245509640001 SUBAIDA 9/15/1964 Perempuan
3529240107870563 SINO 7/1/1987 Laki-Laki
3529240406810008 JUNDA 6/4/1981 Perempuan
3529203011790001 MISNAWI 11/30/1979 Laki-Laki
3529242310680001 SATTON 10/23/1968 Laki-Laki
3529241607610007 HASAN 7/16/1961 Laki-Laki
3529243112890022 AINUR RAHMAN 12/31/1989 Laki-Laki
3529244807940001 SUPIYATUN 7/8/1994 Perempuan
3529241011770006 SAHRI 11/10/1977 Laki-Laki
3529240310750003 MUHAMMAD 10/3/1975 Laki-Laki
3529241105310001 TAYYIS 5/11/1931 Laki-Laki
3529240110930002 MATRAHMAN 10/1/1993 Laki-Laki
3529245301700003 MOKMINATON 1/13/1970 Perempuan
3529244707760003 MUDAWWAMA 7/7/1976 Perempuan
3529244103680001 ARNAWIYAH 3/1/1968 Perempuan
3529241103690005 MUZANNI 3/11/1969 Laki-Laki
3529244803850001 ARNAWIYAH 3/8/1985 Perempuan
3529245201580003 SAINAP 1/12/1958 Perempuan
KOTA/KAB. ASAL
(JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH

LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
Penyakit Asma
Hypertensi
Hypertensi
Hypertensi
kolestrol
kolestrol
Penyakit Diabetes
Hypertensi
asam urat
Hypertensi
kolestrol
kolestrol
asam urat
asam urat
Hypertensi
asam urat
Hypertensi
kolestrol
Hypertensi
Hypertensi
Hypertensi
asam urat
Hypertensi
Hypertensi
kolestrol
Hypertensi
Hypertensi
asam urat
asam urat
asam urat
Hypertensi
kolestrol
Hypertensi kolestrol
Hypertensi
kolestrol
Rheumatoid A
Rheumatoid A
Hypertensi
Hypertensi
Rheumatoid A
asam urat
asam urat
Hypertensi
kolestrol
Hypertensi
kolestrol
Penyakit Diabetes
Asam Urat
kolestrol
kolestrol
Penyakit Diabetes
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SISTOL
DAN SAYUR
ya tidak tidak tidak ya tidak 110

ya tidak ya tidak ya tidak 140
ya ya tidak ya ya tidak 120
ya ya tidak ya ya tidak 110
ya ya tidak tidak ya tidak 120
ya tidak ya ya ya tidak 150
ya tidak tidak ya ya tidak 140
ya ya tidak tidak ya ya tidak 120
ya ya tidak ya tidak ya tidak 140
ya ya tidak tidak tidak ya tidak 120
YA ya tidak ya tidak ya tidak 140
YA ya tidak tidak tidak ya tidak 120
YA ya tidak tidak tidak ya tidak 120
ya ya tidak tidak ya tidak 120
TEKANAN DARAH IMT

DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
70 165 63 80
90 155 58 78
90 156 55 78
80 158 56 80
80 158 68 89
70 153 58 80
70 156 64 80 354
90 158 63 87
70 156 49 78
90 160 58 82
80 157 69 88
80 158 58 84
70 158 70 88
70 158 62 88
90 155 70 110
80 155 57 89
70 156 49 78
70 160 58 82
90 150 50 76
90 150 60 89
90 160 46 67
70 155 52 70
90 160 59 72
90 158 55 84
70 160 68 90
90 142 55 92
90 155 55 80
70 151 45 60
70 155 48 79
70 153 50 76
90 150 50 76
70 150 60 89
90 160 46 67
90 155 52 70
70 160 59 72
70 157 69 88
70 159.00 49.00 84.00
90 173 63 80
90 155 58 78
70 156 55 78
70 158 56 80
70 158 68 89
90 153 58 80
70 156 64 80
90 158 63 87
70 156 49 78
70 160 58 82 287
70 157 69 88
70 158 58 84
70 158 70 88
70 158 62 88 367
GANGGUAN INDERA
RUJUK
PUSKESMAS KANAN

AN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * *
3529244608500003 DAWATIYAH 06-01-1951 PEREMPUAN

3529245508700001 NMASTIYAH 15-07-1972 PEREMPUAN
35.29.245405630001 SAINAP 14-02-1961 PEREMPUAN
35.28.245008780001 SURIYANI 10/4/1979 PEREMPUAN
35.29.242010970004 HAIRIYAH 11/2/1973 PEREMPUAN
35.29.246105920002 RISKIYA 21-05-1992 PEREMPUAN
35.29.240511380001 NUDDIN 5/11/1938 LAKI-LAKI
35.29.244107660208 HJ. SUAINA 7/10/1966 PEREMPUAN
35.29.245301700003 MUKMINATUN 1/13/1970 PEREMPUAN
35.29.244101750008 SAATIYAH 1/1/1975 PEREMPUAN
3529245204770000 SURAYA 4/12/1977 PEREMPUAN
3529241205600002 MUAMSEN 5/12/1960 LAKI-LAKI
35.29.247112570027 SITTIMA 12/1/1957 PEREMPUAN
35.29.244709510001 ARWATI 9/17/1951 PEREMPUAN
35.29.240708560002 SAINUDDIN 8/7/1956 PEREMPUAN
3529245607600001 MURTIAH 7/16/1960 PEREMPUAN
3529247008580001 SAATON 8/10/1958 PEREMPUAN
3529244107660208 HJ. SUAINA 7/10/1966 PEREMPUAN
3529245607660002 MASTIYA 7/16/1966 PEREMPUAN
3529246810650001 AMRATI 1/18/1965 PEREMPUAN
3529245301700003 MUKMINATUN 1/13/1970 PEREMPUAN
3529244101750008 SAATIYAH 1/1/1975 PEREMPUAN
3529244904670001 SALIMAH 4/9/1967 PEREMPUAN
3529245204770000 SURAYA 4/12/1977 PEREMPUAN
3529241205600002 MUAMSEN 5/12/1960 LAKI-LAKI
3529245005770002 RAHWATON 5/10/1977 PEREMPUAN
3529245106590003 BUADIYAH 6/1/1965 PEREMPUAN
3529244709510001 ARWATI 9/17/1951 PEREMPUAN
3529240708560002 SAINUDDIN 8/7/1956 PEREMPUAN
3529245607600001 MURTIAH 7/16/1960 PEREMPUAN
3529247008580001 SAATON 8/10/1958 PEREMPUAN
3529242006560002 DULHANAN 6/10/1956 LAKI-LAKI
3529246107650001 JUSIYA 7/1/1965 PEREMPUAN
3529247112530030 MAISURA 12/1/1953 PEREMPUAN
35.29.244107980154 YATIK 7/10/1998 PEREMPUAN
35.29.247112450009 MAWATI 12/1/1945 PEREMPUAN
35.29.244805520001 ZAINAP 5/8/1952 PEREMPUAN
35.29.246406800005 MAWIYATUN 6/14/1980 PEREMPUAN
35.29.244710830003 SUMARNI 10/7/1983 PEREMPUAN
35.29.246807450001 SUTIHA 7/8/1945 PEREMPUAN
35.29.240911100010 SIWA 5/20/1955 PEREMPUAN
35.29.247112800078 MUNAWARAH 12/31/1980 PEREMPUAN
35.29.246012750011 WARSANAH 12/20/1975 PEREMPUAN
35.29.241251078950 JULIN 12/12/1951 PEREMPUAN
35.29.245107720002 JANNIYAH 11/21/1980 PEREMPUAN
35.29.245307640002 RAHIMAH 7/13/1964 PEREMPUAN
35.29.244409690002 DAWIYAH 9/4/1969 PEREMPUAN
35.29.24228110026 SUIH 9/20/1961 PEREMPUAN
35.29.245410710001 UMRI 10/14/1971 PEREMPUAN

35.29.245012800001 SAINIYAH 12/10/1980 PEREMPUAN
35.29.246509490001 SURIYAH 9/25/1949 PEREMPUAN
35.29.247112680071 HOSNA 12/31/1968 PEREMPUAN

35.29.241205600002 MUAMSEN 5/12/1960 LAKI-LAKI
35.29.245204770003 SURAYYA 4/2/1977 PEREMPUAN
35.29.244107660208 SUAINA 7/11/1966 PEREMPUAN

KOTA/KAB. ASAL
(JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO SD
Jawa_Timur Kab. Sumenep DUKO SLTA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH

LAINNYA MENIKAH
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
TIDAK
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
TIDAK
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
TIDAK
Penyakit Diabetes
TIDAK
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
TIDAK
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SISTOL
DAN SAYUR
YA YA YA YA 160
YA YA TIDAK YA 150
YA YA YA TIDAK YA 150
YA YA YA TIDAK YA 140
YA YA TIDAK YA 140
YA YA YA YA 150
YA YA TIDAK YA 160
YA TIDAK TIDAK YA 160
YA YA TIDAK YA 140
YA YA TIDAK TIDAK YA 110
YA YA TIDAK TIDAK YA 120
YA YA YA TIDAK TIDAK YA 120
YA YA TIDAK YA 150
YA YA TIDAK YA 140
YA YA TIDAK YA 160
YA YA YA YA 150
YA YA YA YA 150
YA YA YA YA 140
YA YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA YA 160
YA YA YA 110 80
YA YA YA 120 80
YA YA YA 110 70
YA YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
TIDAK YA YA YA YA YA 140
YA YA YA YA 160
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 190
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 150
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 180
TIDAK YA YA YA 130
YA YA 120 80
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
YA YA 90 60
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
YA YA 100 70
TIDAK YA YA YA 140
YA YA 120 80
YA YA YA 120 80
TIDAK YA YA YA 140
TIDAK YA YA YA 150
YA YA 120 70
YA YA YA 130 80
TIDAK YA YA YA 140
YA YA YA YA 150 90
TIDAK YA YA YA 140
120
120
TEKANAN DARAH IMT

DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
90 155 70 110
90 155 57 89
90 156 49 78 345
90 160 58 82 287
90 150 50 76
90 150 60 89
90 160 46 67
90 155.00 52.00 70.00
90 160.00 59.00 72.00
80 157.00 69.00 88.00 318.00
80 158.00 58.00 84.00 235.00
70 158.00 70.00 88.00 171.00
90 158.00 62.00 88.00 287.00
80 148.00 55.00 78.00 289.00
80 165.00 53.00 80.00 198.00
100 158.00 55.00 84.00
90 160.00 68.00 90.00 513.00
90 142.00 55.00 92.00 382.00
100 155.00 55.00 80.00 435.00
90 151 45 60
90 155 48 79
90 153 50 76
90 155.00 52.00 70.00
90 160.00 59.00 72.00
157.00 69.00 88.00 318.00 TIDAK
158.00 58.00 84.00 235.00 TIDAK
158.00 70.00 88.00 171.00 TIDAK
90 158.00 62.00 88.00 287.00
148.00 55.00 78.00 289.00 TIDAK
165.00 53.00 80.00 198.00 TIDAK
100 158.00 55.00 84.00
90 160.00 68.00 90.00 513.00
90 142.00 55.00 92.00 382.00
100 155.00 55.00 80.00 435.00
90 151 45 60
90 155 48 79
90 153 50 76
100 158 55 81
90 161 52 65
90 159 53 67
130 149 59 92
100 151 45 60
90 155 48 79
90 141 49 81
90 155.00 52.00 70.00
90 160.00 59.00 72.00
157.00 69.00 88.00 TIDAK
90 158.00 58.00 84.00
90 158.00 70.00 88.00
158.00 62.00 88.00 TIDAK
90 148.00 55.00 78.00
100 165.00 53.00 80.00
90 158.00 55.00 84.00 300.00
160.00 68.00 90.00
90 142.00 55.00 92.00
155.00 55.00 80.00

151 45 60 289.00
90 155 48 79
90 153 50 76
158 55 81 265.00
154 52 65 287.00
90 159 53 67 320.00
100 149 59 92
90 151 53 60
155 48 79 318.00
90 141 49 81
80 168 60 78
70 154 37 70
GANGGUAN INDERA
RUJUK
PUSKESMAS KANAN

AN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
YA
YA
YA
TIDAK YA
YA
YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
YA
TIDAK YA
TIDAK YA
YA
TIDAK YA

Form Offline Ponkesdes 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Offline Ponkesdes 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

3529241803590001 Imamuddin 18-03-1959

STATUS STATUS GOLONGAN

SD/SLTP Penyakit Hipertensi

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

3529245203730005 NAWIYA 12-03-1973

STATUS STATUS GOLONGAN

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

15-03-2022 3529241508760003 ARIP MARIANSYA 15/08/1976

STATUS STATUS GOLONGAN

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

173 63 80 403 TIDAK

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

11-04-2022 3529245203730005 NAWIYA 12-03-1973

STATUS STATUS GOLONGAN

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

35.29.246005730002 MARWIYA 5/20/1973

STATUS STATUS GOLONGAN

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

14-06-2022 3529244608500003 DAWATIYAH 06-01-1951 PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

155 70 110 TIDAK

RUJUK TELINGA RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

12-07-2022 3529241803590001 Imamuddin 18-03-1959 LAKI-LAKI

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

RUJUK TELINGA RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

3529244107670192 FUADIYAH 7/1/1967 PEREMPUAN

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

RUJUK TELINGA RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

3529242010970000 Hairiyah 11/2/1973 PEREMPUAN

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

3529240401770001 MATSAINI 1/4/1977 LAKI-LAKI

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK

RUJUK TELINGA RUJUK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

352924510870001 HASUNA 10/5/1987 Perempuan

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

ya tidak tidak tidak ya tidak 110

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK