FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 5203033112820095 Faezan
2 5203085507930002 Asniatun
3 5203030501110002 Yuda anuari
4 5203033112680060 Sahdi
5 5203034107721166 Siti kamariah
6 5203037112960022 Suryani astuti
7 5203034606000002 Saniatun
8 5203034509030002 Yusniwati
9 5203030902110001 M.toha hausin
10 5203030107610181 Amaq sih
11 5203034107620814 Kemah
12 5203030107720305 Hasan
13 5203030107860425 Mustapa
14 5203034107880512 Isah
15 5203036312080006 Widya saputri
16 5203030812790001 Saparudin
17 5203036805810001 Yuniati
18 5203034503090003 Kayanadatul jannah
19 5203030107721269 Zaitun
20 5203034107810476 Suarni
21 5203035407010002 Dewi safitri
22 5203031604110001 Muh.zaelani nuhpi
23 5203033112640087 Amaq sabarudin
24 5203037112860082 inaq sabarudin
25 5203037112870126 Nurhasanah
26 5203033112890156 Zaenudin
27 5203033012800016 Abdul wahid
28 5203034102860002 Siti hadijah
29 5203031507040001 Egi maulana firdaus
30 5203030107690428 Mahsun
31 52030334107730357 Siti johariah
32 520303180801004 Muh salman
33 5203030107830492 Supardi
34 5203035210870001 Dina mariana
35 5203034901120001 Faridatul aini
36 5203033112720164 Hasan
37 5203034107730380 Suharni
38 5203033112830198 Muhammad
39 5203037112850297 Dewi
40 5203036707110001 Kelpin hasani
41 5203030107630476 Rusdi
42 5203034107840585 Nuraini
43 5203031108000002 Ariyadi
44 5203035510100001 Amira lestari
45 5203030107890881 Muh yaman
46 5203034107901097 Ramlah
47 5203030107720309 Mahyun
48 5203030107960115 Alimudin
49 5203034107010091 Yuliana
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

31-12-1982 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong

15-07-1993 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-May-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1968 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1996 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
6-Jun-2000 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
9-May-2003 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
2-Sep-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1961 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1962 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1986 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
23-12-2008 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
12-Aug-1978 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
18-05-1981 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
3-May-2009 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1981 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
14-07-2001 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
16-04-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1964 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1966 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1987 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1989 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
30-12-1980 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
2-Jan-1986 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
15-07-2004 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1969 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1973 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
18-08-2001 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
10-Dec-1987 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-Sep-2012 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31=-12-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1973 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1985 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
27-07-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1984 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
8-Nov-2000 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
15-10-2010 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1989 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1990 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1996 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
27-07-2002 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
LAKI-LAKI
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK BELUM BEKERJA BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK LAINNYA JANDA/
SEKOLAH DUDA
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTP BURUH BELUM
TIDAK
SEKOLAH PELAJAR BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK
PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK BELUM BEKERJA BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA BELUM
SLTP PELAJAR BELUM
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 60
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 60
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

NEGATIF NIHL
NEGATIF NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 09 Pebruari 2019 5203033112820095 Faezan

2 09 Pebruari 2019 5203085507930002 Asniatun
3 09 Pebruari 2019 5203030501110002 Yuda anuari
4 09 Pebruari 2019 5203033112680060 Sahdi
5 09 Pebruari 2019 5203034107721166 Siti kamariah
6 09 Pebruari 2019 5203037112960022 Suryani astuti
7 09 Pebruari 2019 5203034606000002 Saniatun
8 09 Pebruari 2019 5203034509030002 Yusniwati
9 09 Pebruari 2019 5203030902110001 M.toha hausin
10 09 Pebruari 2019 5203030107610181 Amaq sih
11 09 Pebruari 2019 5203034107620814 Kemah
12 09 Pebruari 2019 5203030107720305 Hasan
13 09 Pebruari 2019 5203030107860425 Mustapa
14 09 Pebruari 2019 5203034107880512 Isah
15 09 Pebruari 2019 5203036312080006 Widya saputri
16 09 Pebruari 2019 5203030812790001 Saparudin
17 09 Pebruari 2019 5203036805810001 Yuniati
18 09 Pebruari 2019 5203034503090003 Kayanadatul jannah
19 09 Pebruari 2019 5203030107721269 Zaitun
20 09 Pebruari 2019 5203034107810476 Suarni
21 09 Pebruari 2019 5203035407010002 Dewi safitri
22 09 Pebruari 2019 5203031604110001 Muh.zaelani nuhpi
23 09 Pebruari 2019 5203033112640087 Amaq sabarudin
24 09 Pebruari 2019 5203037112860082 inaq sabarudin
25 09 Pebruari 2019 5203037112870126 Nurhasanah
26 09 Pebruari 2019 5203033112890156 Zaenudin
27 09 Pebruari 2019 5203033012800016 Abdul wahid
28 09 Pebruari 2019 5203034102860002 Siti hadijah
29 09 Pebruari 2019 5203031507040001 Egi maulana firdaus
30 09 Pebruari 2019 5203030107690428 Mahsun
31 09 Pebruari 2019 52030334107730357 Siti johariah
32 09 Pebruari 2019 520303180801004 Muh salman
33 09 Pebruari 2019 5203030107830492 Supardi
34 09 Pebruari 2019 5203035210870001 Dina mariana
35 09 Pebruari 2019 5203034901120001 Faridatul aini
36 09 Pebruari 2019 5203033112720164 Hasan
37 09 Pebruari 2019 5203034107730380 Suharni
38 09 Pebruari 2019 5203033112830198 Muhammad
39 09 Pebruari 2019 5203037112850297 Dewi
40 09 Pebruari 2019 5203036707110001 Kelpin hasani
41 09 Pebruari 2019 5203030107630476 Rusdi
42 09 Pebruari 2019 5203034107840585 Nuraini
43 09 Pebruari 2019 5203031108000002 Ariyadi
44 09 Pebruari 2019 5203035510100001 Amira lestari
45 09 Pebruari 2019 5203030107890881 Muh yaman
46 09 Pebruari 2019 5203034107901097 Ramlah
47 09 Pebruari 2019 5203030107720309 Mahyun
48 09 Pebruari 2019 5203030107960115 Alimudin
49 09 Pebruari 2019 5203034107010091 Yuliana
50 09 Pebruari 2019
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

31-12-1982 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong

15-07-1993 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-May-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1968 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1996 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
6-Jun-2000 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
9-May-2003 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
2-Sep-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1961 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1962 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1986 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
23-12-2008 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
12-Aug-1978 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
18-05-1981 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
3-May-2009 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1981 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
14-07-2001 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
16-04-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1964 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1966 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1987 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1989 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
30-12-1980 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
2-Jan-1986 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
15-07-2004 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1969 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1973 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
18-08-2001 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
10-Dec-1987 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-Sep-2012 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31=-12-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1973 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1985 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
27-07-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1983 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1984 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
8-Nov-2000 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
15-10-2010 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1989 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1990 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1996 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
27-07-2002 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
LAKI-LAKI
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK BELUM BEKERJA BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK LAINNYA JANDA/
SEKOLAH DUDA
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTP BURUH BELUM
TIDAK
SEKOLAH PELAJAR BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK
PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK BELUM BEKERJA BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA BELUM
SLTP PELAJAR BELUM
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 60
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 60
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

NEGATIF NIHL
NEGATIF NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 5203033112820095 Faezan
2 5203085507930002 Asniatun
3 5203030501110002 Yuda anuari
4 5203033112680060 Sahdi
5 5203034107721166 Siti kamariah
6 5203037112960022 Suryani astuti
7 5203034606000002 Saniatun
8 5203034509030002 Yusniwati
9 5203030902110001 M.toha hausin
10 5203030107610181 Amaq sih
11 5203034107620814 Kemah
12 5203030107700769 Sahiyan
13 5203034107721234 Patmawati
14 5203031303970002 Rizalul Solihin
15 5203031109080001 Reza Ade Saputra
16 5203030107660419 Sahrum
17 5203034107701086 Asruni
18 5203034107900956 Siti Sarah
19 5203033112980125 Muh.Safarwadi
20 5203030107600578 Lalu Rundah
21 5203034107550472 Hadiah
22 5203033107470001 Lalu Muh.Zaenuddin
23 5203035901140006 Bq.Muliana
24 5203030302890001 Samsul Hidayat
25 5203035503910001 Suarniwati
26 5203031865120002 Sastra Anugerah
27 5203033112540022 H.Usman Azhar
28 5203037112560022 Hj.Rohani
29 5203033112860275 Syarifudin
30 5203037112870161 Nuraini
31 5203033006080003 Muh.Sukron Hadi
32 5203031901180002 Abdul Aziz Fahran
33 5203030107650478 Amaq Saparudin
34 5203034107671269 Inaq Saparwadi
35 5203031305000001 Saipul Wathan
36 5203030107760411 Sabarudin
37 5203034107801173 Hilmiyah
38 5203034912050005 Rohyatul Susrana
39 5203036212080002 Nikmatul almayani
40 5203034107650663 Isni
41 5203034107600581 Inaq Harniwati
42 5203030107580242 Nasip
43 5203035107600002 Jumaiyah
44 5203037112990023 Ida Hilmiati
45 5203033112050023 Agus
46 5203033112840135 Samsul Hidayat
47 5203033112870198 Joni Iskandar
48 5203037112860382 Nurhayati
49 5203036104130003 Nazwa Aprilia
50 5203030107600656 Amaq Atik
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

31-12-1982 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong

15-07-1993 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-May-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1968 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1996 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
6-Jun-2000 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
9-May-2003 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
2-Sep-2011 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1961 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
10-Oct-1999 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1970 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1972 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
13-03-1997 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
9-Nov-2008 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1966 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1970 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1990 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1998 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1960 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1965 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-07-1997 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
19-01-2014 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
1-Jan-1989 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
15-03-1991 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
18-05-2012 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1954 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1956 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1987 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1987 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
30-06-2008 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
19-01-2018 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
6-Dec-1960 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
14-10-1962 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
16-05-2001 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1976 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1980 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
12-Sep-2005 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
22-12-2008 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1965 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1960 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1958 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Nov-1960 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-2002 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-2005 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1984 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1987 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
31-12-1986 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
21-04-2013 PEREMPUAN ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
7-Jan-1960 LAKI-LAKI ISLAM Rt 005/RW 005 Santong
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK PELAJAR BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK BELUM BEKERJA BELUM
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
LAINNYA BELUM
SEKOLAH
TIDAK
LAINNYA BELUM
SEKOLAH
TIDAK LAINNYA MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK LAINNYA MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA BELUM
TIDAK
SEKOLAH LAINNYA BELUM
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
 TIDAK LAINNYA BELUM
SEKOLAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK WIRASWASTA MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK
LAINNYA BELUM
SEKOLAH
TIDAK
LAINNYA BELUM
SEKOLAH
TIDAK WIRASWASTA MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK WIRASWASTA MENIKAH
SEKOLAH
SLTP TNI/POLRI BELUM
TIDAK WIRASWASTA MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK JANDA/
SEKOLAH PETANI DUDA
TIDAK JANDA/
LAINNYA
SEKOLAH DUDA
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTP PETANI BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTP PELAJAR BELUM
SLTA LAINNYA JANDA/
DUDA
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP WIRASWASTA JANDA/
DUDA
TIDAK
SEKOLAH LAINNYA BELUM
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 90
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

NEGATIF NIHL
NEGATIF NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
NIHL
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL