PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN ALAMAT*
* MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
SD/SLTP PETANI
085796150093 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
085708924611 SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
SARJANA PENDIDIKAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
DIPLOMA PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
RIWAYAT KESEHATAN
STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG)