Anda di halaman 1dari 19

TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

27-01-2021 3521060808790006 JUMANI 28-08-1979


27-01-2021 3521064609790001 MUJIATI 06-09-1979
27-01-2021 352106560770001 SUPININGSIH 06-07-1970
27-01-2021 3521066004780001 SULASTRI 20-04-1978
27-01-2021 3521065712900001 SRI WAHYUNI 17-12-1970
20-02-2021 3521064804760002 HARTUTIK 08-04-1976
20-02-2021 3521065903700001 HARTINI 19-03-1970
20-02-2021 3521067112670019 SUKARTI 31-12-1967
20-02-2021 3521064601790001 NURHAYATI 18-01-1979
20-02-2021 3521064903950001 PRAHESTI 19-3-1995
20-02-2021 3521066804910001 ENDAH TRI A 26-4-1991
20-02-2021 3521065905810001 SULAMI 19-5-1981
20-02-2021 3521055011830001 HARSITI 10-11-1983
20-02-2021 3521068507870001 SRI WINARSIH 25-7-1984
20-02-2021 3521067112650037 NYANEM 31-12-1965
20-02-2021 352106570277002 NURUL KHASANAH 17-2-1977
20-02-2021 352106540985002 TUTIK LESTARI 14-9-1985
20-02-2021 3521066105750001 SUMINI 21-5-1975
20-02-2021 3521064410780002 ANTI KASIHANI 4-10-1978
24-02-2021 3521065109820001 PIPIT ANGGARWATI 26-9-1982
24-02-2021 352106530670001 WATINI 13-06-1976
24-02-2021 3521066107950003 SRI UTAMI 21-7-1995
24-02-2021 3521065806810002 YATMI 18-6-1981
24-02-2021 3521066204900002 SITI SAMSIAYAH 22-4-1990
24-02-2021 3521067005770001 SRIYATI 30-5-1977
24-02-2021 3521066106750002 ENDANG SRI WAHYUNI 21-06-1976
10-04-2021 3521066509750001 SUYANTI 12-11-1981
10-04-2021 3521064405780002 DARSIH 4-5-1978
10-04-2021 3521065006890001 JUAR IIN 10-6-1989
10-04-2021 3521064509870003 MURTIWI 5-9-1987
10-04-2021 3309185310910004 LAILATUL MUDA 13-10-1991
12-04-2021 3521065902820001 ZUHARINI PUJI ASTUTI 19-02-1982
22-05-2021 3521065611820002 NANI NOVITA 16-11-1983
22-05-2021 3521066602740001 SITINI 26-2-1974
22-05-2021 3521066101820001 NUR LAILA 21-1-19882
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN ALAMAT*
* MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS.KARANGSONO


PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS.KARANGSONO
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS.KARANGSONO
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS.KARANGSONO
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS.KARANGSONO
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS JENANGAN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS POJOK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS MOJOMANIS
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS MOJOMANIS
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS MOJOMANIS
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS MOJOMANIS
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS MOJOMANIS
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS TIRAK
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS DINDEN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS DINDEN
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Ngawi DS DINDEN
USKESMAS

NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

SD/SLTP PETANI
085796150093 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
085708924611 SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
SLTA IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
SARJANA PENDIDIKAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
DIPLOMA PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
RIWAYAT KESEHATAN

STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG)

MENIKAH 145.00 60.40


MENIKAH 148.00 58.00
MENIKAH 148.00 56.00
MENIKAH 154.00 60.00
MENIKAH 151.00 53.00
MENIKAH 158.00 80.00
MENIKAH 152.00 70.00
MENIKAH 154.00 60.00
MENIKAH 153.00 53.00
MENIKAH 150.00 60.00
MENIKAH 150.00 50.00
MENIKAH 150.00 78.00
MENIKAH 146.00 40.00
MENIKAH 159.00 79.00
MENIKAH 150.00 74.00
MENIKAH 160.00 55.00
MENIKAH 150.00 60.00
MENIKAH 153.00 49.00
MENIKAH 159.00 54.00
MENIKAH 154.00 60.00
MENIKAH 150.00 55.00
MENIKAH 156.00 56.00
MENIKAH 157.00 67.00
MENIKAH 152.00 65.00
MENIKAH 150.00 46.00
MENIKAH 152.00 52.00
MENIKAH 154.00 53.00
MENIKAH 150.00 67.00
MENIKAH 160.00 70.00
MENIKAH 154.00 56.00
MENIKAH 152.00 67.00
MENIKAH 149.00 53.00
MENIKAH 153.00 53.00
MENIKAH 154.00 52.00
MENIKAH 156.00 62.00
RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA

MEROKOK KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH KONSUMSI ALKOHOL


FISIK DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT


HASIL IVA IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN


NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai