SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN

NO PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME KREDIT AK BUKTI
KEBIDANAN KEGIATAN FISIK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Atasan Langsung

( ……………………………. )
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN

NO PENGEMBANGAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME KREDIT AK BUKTI
PROFESI KEGIATAN FISIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Atasan Langsung

( ……………………………. )
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN

NO PENUNJANG TUGAS TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT AK BUKTI
KEBIDANAN KEGIATAN FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan(0,001)
B.Pengkajian kepada klien/Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada:
a.Kasus Fisologis
1.Tanpa Masalah (0,008 )/10
2.Bermasalah (0,003)
b.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,002)/10
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /
pasien pada :
a.Kasus Fisologis
1.Tanpa Masalah (0,008 )/10
2.Bermasalah (0,002)
b.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,002)/10
3.Pengembalian / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan /bahan
laboratorium
a.Melakukan pengambilan darah tepi ( 0,005)/10
b.Melakukan pengambilan darah vena( 0,003)
c.Melakukan pengambilan sekret vagina ( 0,003)
d.Melakukan pengambilan sekret cervik ( 0,003)
e.Melakukan pengambilan urine ( 0,003)
f.Melakukan pengambilan air ketuban( 0,001)
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1)Melakukan pemeriksaan HB (0,006)/10
2)Melakukan pemeriksaan golongan darah(0,002)
5.Melakukan pemeriksaan urine
a.Melakukan pemeriksaan urine protein (0,005)/10
b.Melakukan pemeriksaan urine reduksi (0,003)/10
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah (0,005)/10
b.Bermasalah (0,001)
2.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,002)/10
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd:
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah (0,005)/10
b.Bermasalah (0,003)
2.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,002)/10
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada:
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah (0,007)/10
b.Bermasalah (0,003)
2.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,003)/10
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien /klien pada :
a.Kasus Fisologis
1.Tanpa Masalah (0,005)/10
2.Bermasalah (0,002)
b.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,004)/10
 2.Mempersiapkan alat dan obat pada:
a.Kasus Fisologis
1.Tanpa Masalah (0,007)/10
2.Bermasalah (0,002)
b.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,003)/10
3.Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
obstetri pada :
a.Kasus sederhana (0,004)/10
b.Kasus kecil (0,002)
c.Kasus sedang (0,005)
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien:
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah
1)Persalinan
-kala I (0,005)
-kala II(0,005)
-kala III(0,005)
-kala IV (0,006)
2)Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB
sederhana,hormonal oral dan suntik(0,01)/10
3)Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR kesehatan
reproduksi,pra nikah dan pra konsepsi(0,003)
b.Bermasalah
1)Persalinan
-kala I (0,006)
-kala II(0,006)
-kala III(0,006)
-kala IV (0,006)
2)Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB
sederhana,hormonal oral dan suntik(0,001)
3)Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR kesehatan
reproduksi,pra nikah dan pra konsepsi(0,001)
2.Kasus patplogis
Kegawat daruratan kebidanan (0,013)/10
3.Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a.Instrumentot tindakan bedah/operasi (0,008)
b.Asisten tindakan bedah/operasi (0,004)
c.Petugas on loop tindakan bedah/operasi (0,005)
d.asisten dokter dlm tindakan bedah/operasi(0,004)
H.Pelaksanaan KIE
1.Melakukan KIE klien/ pasien secara :
a.individu (0,008)/10
b.Kelompok (0,004)
2. Melakukan konseling pd klien/pasien pada:
a.Kasus Fisologis
1.Tanpa Masalah (0,002)
2.Bermasalah (0,006)
b.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,026)/10
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus Fisologis (0,01)/10 rujukan
2.Kasus Patologis (0,04)/10 rujukan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan nklien/pasien
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah (0,06)/10
b.Bermasalah (0,06)
2.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,003)/10
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1.Kasus Fisologis
a.Tanpa Masalah (0,008)/10
b.Bermasalah (0,05)/10
2.Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan (0,003)/10
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1.Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a.Pengawas (0,01)
b.Pengawas keliling (0,003)
c.Kepala ruangan (0,015)
d.Ketua tim kebidanan ( 0,007)
2.Melaksanakan tugas sebagai pengelolad puskesmas
a.Penanggung jawab puskesmas (0,008)
b.Penanggung jawab puskesmas pembantu (0,008)
c.Koordinator KIA /rawat inap puskesmas dengan
perawatan (0,006)
d.Penanggung jawab tugas sore dan malam (0,001)
3.Melaksanakan tugas jaga / shif :
a.Ditempat /RS (0,032)/8 jam
b.On call (0,08)/8 jam
c.Sepi pasien (0,032)/8 jam
4.Melakukan tugas pada daerah konflik /rawan / daerah
penyakit menular (2)
M.Pelayanan kesehatan masyarakat:
1.Membuat kantong persalinan (0,001)
2.Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
 a.Individu (0,001)
b.Keluarga (0,005)
3.Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat / kelompok (0,05)
4.Menyajikan cakupan /hasil kegiatan :
a.Desa / Kecamatan (0,03)
b.Kabupaten/kota (0,03)
5.Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan (0,008)/10 laporan
6.Melakukan pembinaan pada:
a.Posyandu dan dasa wisma (0,02)
b.Kader kesehatan,dukun beranak,keluarga risti
kesehatan,kelompok kesehatan masyarakat (0,05)
7.Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a.Tingkat Desa/Kecamatan (0,008)
b.Kabupaten/Kota (0,03)
8.Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada:
a.Lintas program di tingkat desa(0,01)
b.Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan(0,03)
9.Melaksanakan audit maternal dan perinatal(0,06)