BULAN :

TAN
NO URAIAN KEGIATAN BIDAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I TUGAS POKOK 1 2 4 2 3
1 Melakukan Anamnese pd Bumil Normal
2 Melakuakan Anamnese pd ibu bersalin normal
3 Melakukan Anamnese pd ibu nifas normal
4 Melakukan Anamnese pd ibu bayi & balita
5 Melakuakan Anamnese pd pely KB/Masa interval
6 Melakuakan pemeriksaan Fisik pd Bumil normal
7 Melakukan pemeriksaan Fisik pd ibu dgn persalinan normal
8 Melakukan pemeriksaan fisik pd bufas normal
9 Melakukan pemeriksaan fisik pd bayi dan Balita
10 Melakukan pemeriksaan Fisik pd pely KB/masa interval
11 Menyiapkan alat u/pely Bumil Normal
12 Menyiapkan alat u/pely persalinan normal
13 Menyiapkan alat u/ pely bayi baru lahir
14 Menyiapkan alat u/pely bayi dan balita
15 Menyiapkan alat u/pely KB/masa interval
16 Menyiapkan obat u/ pely Bumil normal
17 Menyiapkan obat u/ persalianan normal
18 Memberikan suntikan TT Bumil
19 Memberikan Roboransia sesuai kebutuhan Bumil
20 Mengajar senam hamil
21 Melakukan pemeriksaan pervaginam pd persalinan kala I
22 Melakukan kateterisasi pd persalinan kala I
23 Memantau kemajuan persalinan pada persalinan kala I
24 Melakukan amniotomi pd persalinan kala I
25 Melakukan episiotomi dn menjahit perineum pd pesalinan normal
26 Melakukan askeb kala II pd persalinan normal
27 Melakukan askeb kala III pd persalinan normal
28 Melakukan askeb kala IV pd persalianan normal
29 Memberikan obat utero tonika pd persalinan normal
30 Melakukan puerperium pd bufas normal
31 Melakukan perawatan payudara pd bufas normal
32 Melatih senam nifas pd bufas normal
33 Memberikan bimbingan menyusui pd bufas normal
34 Melakukan observasi pd BBL
35 Membersihkan jalan nafas BBL
36 Mencegah hypotermi pd BBL
37 Memotong dn mengikat tali pusat pd BBL
38 Melakukan kontak dini pd BBL
39 Memberikan identitas pd BBL
40 Melakukan Askeb pd bayi dn Balita
41 Memasang AKDR pd pely KB
 42 Melepas AKDR pd pely KB

43 Memberikan suntikan KB
44 Memberikan alkon sederhana
45 Memberikan tablet pd pely KB/masa interval
46 Melakukan KIE pada Bumil normal
47 Melaksanakan KIE pd persalinan normal
48 Melaksanakan KIE pd bufas norma
49 Melaksanakan KIE pd bayi dn balita
50 Melaksanakan KIE pd pely KB/masa interval
51 Melakukan dokumentasi askeb pd bumil normal
52 Melakukan dokumentasi askeb pd persalinan normal
53 Melakukan dokumentasi askeb pd bufas normal
54 Melakukan dokumentasi askeb pd BBL
55 Melakukan dokumentasi askeb pd pely KB/masa interval
56 Melakukan pengkajian individu pd keluarga
57 Melakukan pengkajian masyarakat/wilayah
58 Melakukan pengkajian keluarga
59 Membuat laporan pengkajian
60 Membuat program asuhan
61 Melaksanakan kunjungan keluarga
62 Melaksanakan MMD

II TUGAS PENUNJUKAN
1 Rapat UKS
2 Pembinaan UKS
3 UKGS/pemeriksaan gigi mulut
4 Sikat gigi masal
5 Posyandu Balita
6 Posyandu lansia
7 Pembinaan Kantin sehat
8 Rapat program
9 Mengikuti pertemuan
10 Penyuluhan
11 Pemeriksaan mata u/sekolah
12 DTTK/follow gizi
13 Pembinaan Dokter Kecil
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 TANGGAL KEGIATAN TOTAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 12 1 2 4 6 2 3 3 5 2 57 CONTOH
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE…………………..*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Tempat

NO jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
keprofesian Institusi
Memberikan pelayanan pada ibu
1
hamil
Memberikan pelayanan pada ibu
2
bersalin dan BBL

Memberikan pelayanan pada ibu

3
Nifas

Memberikan pelayanan imunisasi

4 pada bayi, balita dan anak
prasekolah

Memberikan pelayanan KB
5
(kunjungan baru dan ulangan)

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., …………………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

…………………………
* ) dibuat per periode per tahun
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE…………………..*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI SKP KETERANGAN/

O TANGGAL BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., …………………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
*) per periode per tahun

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE…………………..*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

NO KEGIATAN PENGABDIAN PADA BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

bukti fisik
MASYARAKAT INSTANSI

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., …………………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
*) Per periode pertahun

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE…………………..*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai berikut :

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN BUKTI

KEGIATAN PENGEMBANGAN
FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., …………………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
*) Per periode per tahun

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE…………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., …………………………
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

…………………………
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama anggota IBI :

No Anggota IBI :

Kategori Kegiatan SKP SKP SKP yang SKP yang

minimal maksimal diperoleh digunakan

A Kegiatan Profesi 0 15

B Kegiatan Pendidikan berkelanjutan 6 10

Kognitif : 2 4
Pelatihan Klinis wajib: Midwifery 2 2
Update

Pelatihan klinis lainnya (pilihan):

- CTU 2 4

- Imunisasi

- Resusitasi

- Manajemen Laktasi
- Dll
Pelatihan non klinis
0 2
Kepemimpinan/manajerial dll

C Kegiatan Pengabdian Masyarakat / 0 10

Profesi

D Kegiatan pengembangan profesi 0 5

E Publikasi Ilmiah 0 5

Jumlah

…………………………………………………
Ketua Pengurus Cabang

………………………………………………..