I.

Kegiatan Profesi /Praktik Profesi

Nama Bidan :
No .STR/SIB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi/Praktik Profesi
Catatan Pelayanan Harian KB

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi
Catatan Pelayanan Harian Ibu Hamil

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi
Catatan Pelayanan Harian Ibu Bersalin

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi
Catatan Pelayanan Harian Ibu Nifas

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi
Catatan Pelayanan Harian BBL

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
 Kegiatan Profesi
Catatan Pelayanan Harian Anak

Nama Bidan :
No .STR/SIPB :
Periode tahun :
PELAYANAN ANAK 12-60BULAN
o SDIDTK
o MTBS
o IMUNISASI
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
o PEMASANGAN IMPLANT
o SUNTIK/PIL
o PEMASANGAN AKDR
LAMPIRKAN BUKTI FISIK :
BUMIL : KARTU IBU
INC : PARTOGRAF
PNC : KARTU NIFAS
KB : KARTU KIV KB,INFORM CONCENT
IMUNISASI : KARTU BAYI/ANAK/IMUNISASI
SDIDTK : KARTU ANAK/DDTK
 REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN/KEGIATAN PROFESI TAHUN.................
NAMA BIDAN :

NO STR/SIPB :

NO JENIS KEGIATAN/PELAYANAN BULAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 ANC ( PERIKSAAAN KEHAMILAN)

2 INC (PERTOLONGAN PERSALINAN)

3 PNC( PELAYANAN IBU NIFAS)

4 BBL( PELAYANAN NEONATUS)

5 PELAYANAN KB

 PEMASANGAN DAN PENCABUTAN

AKDR
 PEMASANGAN DAN PENCABUTAN
IMPLANT
C . KB SUNTIK/PIL

6 PELAYANAN BAYI/ ANAK 12-60BULAN

 SDIDTK

 MTBS

 IMUNISASI

KETUA IBI RANTING WARU