FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI BIDAN

No. Peserta Uji :…………………………………………………………………………….

Nama Lengkap Peserta :…………………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………………….
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :…………………………………………………………………………….
Unit Kerja :…………………………………………………………………………….

BUTIR KEGIATAN
NO BUKTI DOKUMEN TARGET MEMADAI
KOMPONEN UTAMA

1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program Rekam Medis 5
pemerintah

2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; Rekam Medis 5

3 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; Rekam Medis 5

4 Memberikan komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) tentang Rekam Medis 5

kesehatan pada induvidu/keluarga sesuai kebutuhan

5 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada

Rekam Medis 5
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta;

NILAI KOMPONEN UTAMA

Hasil Verifikasi
KOMPONEN TAMBAHAN
Tidak Relevan

1 Sertifikat Pelatihan STPPL

2 Karya Pengembangan Profesi Jurnal/ Makalah/ Laporan

3 Penghargaan yang relevan bidang kesehatan Piagam

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

 TOTAL NILAI

Dengan ini menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kem
saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui
Ketua Tim Penguji

Mazdalina R N, S.Keb, Bd, M.Keb

NIP. 19810410 200501 2 013
TENSI BIDAN
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….

VALID ASLI TERKINI NILAI HASIL

Hasil Verifikasi
Tidak Relevan Relevan
ang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan

Pamekasan, November 2023

Penguji,
 FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI BIDAN
No. Peserta Uji :…………………………………………………………………………….
Nama Lengkap Peserta :…………………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………………….
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :…………………………………………………………………………….
Unit Kerja :…………………………………………………………………………….

BUTIR KEGIATAN
NO BUKTI DOKUMEN TARGET MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI HASIL
KOMPONEN UTAMA

1 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi penyakit Rekam Medis 5

dengan kolaborasi

2 Memberikan komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) tentang Rekam Medis 5

kesehatan pada induvidu/keluarga sesuai kebutuhan

3 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; Rekam Medis 5

4 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis; Rekam Medis 5

5 Memfasilitasi inform choice dan atau inform concent pada kasus Rekam Medis 5
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

NILAI KOMPONEN UTAMA

Hasil Verifikasi
KOMPONEN TAMBAHAN
Tidak Relevan Relevan

1 Sertifikat Pelatihan STPPL

 1 Sertifikat Pelatihan STPPL

Jurnal/ Makalah/
2 Karya Pengembangan Profesi Laporan

3 Penghargaan yang relevan bidang kesehatan Piagam

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

TOTAL NILAI

Dengan ini menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui Pamekasan, November 2023

Ketua Tim Penguji Penguji,

Mazdalina R N, S.Keb, Bd, M.Keb

NIP. 19810410 200501 2 013
 FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI BIDAN
No. Peserta Uji :…………………………………………………………………………….
Nama Lengkap Peserta :…………………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………………….
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :…………………………………………………………………………….
Unit Kerja :…………………………………………………………………………….

BUTIR KEGIATAN
NO BUKTI DOKUMEN TARGET MEMADAI
KOMPONEN UTAMA

1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Rekam Medis 5

2 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Rekam Medis 5

kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat Rekam Medis 5

serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering

4 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Rekam Medis 5

5 Memfasilitasi inform choice dan atau inform concent pada kasus Rekam Medis 5
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

NILAI KOMPONEN UTAMA

Hasil Verifikasi
KOMPONEN TAMBAHAN
Tidak Relevan

1 Sertifikat Pelatihan STPPL

Jurnal/ Makalah/
2 Karya Pengembangan Profesi Laporan

3 Penghargaan yang relevan bidang kesehatan Piagam

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

 TOTAL NILAI
Dengan ini menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kem
saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui
Ketua Tim Penguji

Mazdalina R N, S.Keb, Bd, M.Keb

NIP. 19810410 200501 2 013
TENSI BIDAN
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….

VALID ASLI TERKINI NILAI HASIL

Hasil Verifikasi
Tidak Relevan Relevan
ang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan

Pamekasan, November 2023

Penguji,
 FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI BIDAN
No. Peserta Uji :…………………………………………………………………………….
Nama Lengkap Peserta :…………………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………………….
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :…………………………………………………………………………….
Unit Kerja :…………………………………………………………………………….

BUTIR KEGIATAN
NO BUKTI DOKUMEN TARGET MEMADAI
KOMPONEN UTAMA

1 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, Rekam Medis 5
anak balita, dan anak prasekolah;

2 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Rekam Medis 5

kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;

3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program Rekam Medis 5
pemerintah

4 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Rekam Medis 5

5 Memfasilitasi inform choice dan atau inform concent pada kasus Rekam Medis 5
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

NILAI KOMPONEN UTAMA

Hasil Verifikasi
KOMPONEN TAMBAHAN
Tidak Relevan

1 Sertifikat Pelatihan STPPL

Jurnal/ Makalah/
2 Karya Pengembangan Profesi Laporan

3 Penghargaan yang relevan bidang kesehatan Piagam

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

 TOTAL NILAI

Dengan ini menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kem
saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui
Ketua Tim Penguji

Mazdalina R N, S.Keb, Bd, M.Keb

NIP. 19810410 200501 2 013
TENSI BIDAN
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….

VALID ASLI TERKINI NILAI HASIL

Hasil Verifikasi
Tidak Relevan Relevan
ang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan

Pamekasan, November 2023

Penguji,