Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku pihak pertama,

Nama : Nor Azizah, Amd.Keb

TTL : Pamekasan, 25 Maret 1990

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Dsn Tobalang 1 – Desa Waru Barat

Dengan ini memberikan kuasa pada pihak kedua

Nama : Devilya Nurul Azizah, Amd.Keb

TTL : Bangkalan, 10 Juli 1991

Pekerjaan : Bidan

Alamat : perumahan royal nyalaran - Pamekasan

Agar mengambilkan SIKB di Kantor IBI Pamekasan dengan rincian sebagai berikut

Atas Nama : Nor Azizah, Amd.Keb

TTL : Pamekasan, 25 Maret 1990

Alamat : Dsn Tobalang 1 – Desa Waru Barat

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 16 -oktober - 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Nor Azizah, Amd.Keb) (Devilya Nurul Azizah, Amd.Keb)

Anda mungkin juga menyukai