PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA BARAT

DESA TANAK KAKEN

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : PEM. 3/ / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SALIKIN

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Tembok Tanak Kaken

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NOVIA EKA RAHAYU

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sakra, 27-11-2006
NIK : 5203026711060008
Agama : Islam
Alamat : Tongka, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
Kabupaten Lombok Timur.

- Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Tanak Kaken yang baru pindah dari Desa
Sakra mengikuti orang tuanya. Proses administrasiya masih dalam proses.
- Orang tersebut adalah berkelakuan baik
- Surat keterangan ini merupakan tanda kependudukan di desa kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanak Kaken, 31 Mei 2021

Kepala Desa Tanak Kaken

LALU SALIKIN